深圳市医院等级评审申请书.doc

深圳市医院评审申请书 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 医院原等级 级 等 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联系人 联系电话 邮政编码 制 A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数 张，实际开放 张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积 （M2） A1—2—2医院建筑总面积 （M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积 （M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积 （M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积 （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积 （M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积 （M2） A1—2—3每床建筑面积 （M2） A1—2—4病房每床净使用面积 （M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在区（市）人口数 （人） A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数 （人） A2—1—1—3挂钩县级医院数 （所）A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （所） A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人主要来源 A2—1—2—1—1期内出院总人数 人 A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（）出院病人数 人 占出院总人数的 ％ A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（）外出院病人数 人 占出院总人数的 ％ A2—1—3就诊病人疾病构成 A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—3—1—1（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—2（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—3（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—4（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—5（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—6（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—7（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—8（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—9（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—1—10（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—3—2—1（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—2（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—3（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—4（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—5（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—6（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—3—2—7（疾病名称）