湛江市特种作业人员复审表.doc

湛江市特种作业人员复审表 报名日期： 年 月 日 姓名 性别 身份证 号 码 证号 初领 日期 工种 项目 工作 单位 邮政 编码 联系 地址 联系 电话 无违章作业记录证明 我单位 同志自 年 月持证上岗至今无违章作业，特此证明。 （单位公章） 年 月 日 体 格 检 查 血压 心率 次/分 四肢 关节 贴 照 片 眼 原来视力 左 右 辨 色 力 听力 左 矫正视力 左 右 右 有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷 （骑缝章） 检查结果： 医师签名： 年 月 日