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山西省职业健康检查机构资质审批 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山西省卫生厅制 填表说明 1、要求用A4纸打印一式三份。 2、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 3、申请级别：甲级、乙级。 4、申请职业健康检查项目：按《职业健康监护管理办法》和附页 “职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。 5、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明(复印件)； （2）医疗机构执业许可证(复印件)； （3）职业健康检查机构技术人员情况表； （4）职业健康检查仪器、设备清单； （5）职业健康检查管理制度。 以上材料均一式三份 ?山西省职业健康检查机构资质审批申请表 ? ? 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电 话 传 真 ? 邮 政 编 码 ? 电子邮件 法 定 代 表 人 职 务 申 请 范 围 申 请 职 业 健 康 检 查 的 类 别 及 项 目 需附资料清单 1、法人资格证明(复印件)； 2、医疗机构执业许可证(复印件)； 3、职业健康检查机构技术人员情况表； 4、职业健康检查仪器、设备清单； 5、职业健康检查管理制度； 6、其他有关资料（详细列出）： ? ? 职业健康检查机构申请表 申请理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请机构： 申请机构： （公章） 年 月 日 职业健康检查机构技术人员基本情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 专业工作年限 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职业健康检查机构仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 数量 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附页 职业健康检查项目分类表 危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 溴甲烷、磷化锌、磷化铅 二、放射性物质类（电离辐射） 二氯乙烷 其他 外照射 四氯化碳 （九）相关诊断标准涉及的化学物质 内照射 甲醇 GBZ59-2002（中毒性肝病） 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病） （一）金属及类金属 （五）高分子化合物 GBZ74-2002（中毒性心脏病） 铅及其化合物 有机氟聚合物单体及其热裂解物 GBZ75-2002（中毒性血液病） 汞及其化合物 氯乙烯 GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病） 锰及其化合物 三氯乙烯 GBZ79-2002（中毒性肾病） 镉及其化合物 氯丙烯 GBZ94-2002（职业肿瘤） 铍及其化合物 氯丁二烯 四、物理因素 铊及其化合物 其他 高温 钒及其化合物 （六）苯的氨基及硝基化合物 高气压 砷及其化合物（不包括砷化氢） 苯胺 局部振动 其他 硝基苯 五、生物因素 （二）刺激性气体 三硝基甲苯 炭疽杆菌 氯气 其他 森林脑炎病毒 二氧化硫 （七）其他化学物质 布氏杆菌 光气 酚 六、导致职业性皮肤病的危害因素 氨 砷化氢 七、导致职业性眼病的危害因素 氮氧化合物 五氯酚 八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害 因素 甲醛 丙烯酰胺 导致噪声聋的危害因素 硫酸二甲酯 磷化氢 导致铬鼻病的危害因素 其他 氟及其化合物 导致牙酸蚀病的危害因素