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附范表（仅供参考）： 目录 《广东省药品零售企业GSP认证申请书》 企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 目录 序 号 目 录 页 码 1 《广东省药品零售企业GSP认证申请书》 2 《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 3 企业实施GSP情况的自查报告 4 企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 5 企业负责人、质量负责人、质管员、验收员、营业员的毕业证、执业资格证、技术职称证、GSP岗位证、上岗证等复印件 6 企业药品经营质量管理文件系统目录 7 企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 8 其它说明（经营特殊管理药品的说明） 受理编号： 广东省药品零售企业GSP认证申请书 申请单位： 东莞市XXX药店 （公章） 填报日期： 2004年 X 月 X 日 受理日期： 年 月 日 企业名称 东莞市XXX药店 经营地址 东莞市XX区（镇）XX 邮 编 XXXXXX 经营方式 零售 经营范围 中药材、中药饮片、中药配剂、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、诊断药品、治疗诊断性生物制品（按许可证的范围上填写） 经济性质 个体 开办 时间 XX年X月 职工 人数 XX 上年销售额 （万元） XX 法定代表人 （企业负责人） X