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青岛市黄岛区企业技术改造投资项目备案申请表 单位：万元/万美元 一、 企业 基本 情况 企业名称 （填写工商注册全称并盖章） 企业地址 所属区市 黄岛区 组织机构代码 邮政编码 企业类型 与营业执照一致 注册资金 上年度营业收入 职工总数（人） 上年度总资产 上年度资产净值 法定代表人 联系电话 经办人 联系电话（手机） 电子邮箱 二、 项目 基本 情况 项目名称 其中的名词勿单纯使用字母代号，至少使用一个动词 所属行业 与国家统计局公布的“国民经济行业分类”一致 计划建设期 ×年×月至×年× 月（共计×个月） 建设内容及规模 1、一句话概括说明技术改造的主要目的；采用的何种技术（自主开发技术、引进技术、产学研合作技术等）； 2、新增用地、新增厂房面积或改扩建厂房面积，新购置的关键设备名称（最多罗列5种）及数量，建设××生产线等； 3、项目建成投产后，达到的年生产能力，年新增销售收入、利税、就业等。 （字数控制在300字以内 三、 项目 基本 情况 （续） 拟建设地点 某区（市）某路某号、某公司现有土地（厂房内） （属租用土地、厂房的，要注明承租方的具体名称） 新征土地面积 （平方米） 新增建筑面积 （平方米） 项目达产后用能 年综合能耗（吨标准煤） 两种以上（含）能源时 或 年用电（万千瓦时） 限单纯使用电力情况 投资估算 资金筹措 项目总投资 自有资金 固定资产投资 银行贷款额 设备投资 意向贷款银行 土建投资 其他来源 流动资金 项目用汇 四、 项目 进口 设备 计划 序 进口设备名称 数量 用汇（万美元） 1 2 3 4 5 … 合计 五、 附件 清单 1 企业营业执照副本复印件 2 土地使用权证明 … ……（如项目相关产品的生产许可证等） 注：1、A4纸双面打印，超过2页时需盖骑缝章。 2、申请表及附件各一式两份；附件为复印件的，需交验原件。 企业法定代表人签字： 年 月 日 —2— 青岛市黄岛区工业和信息化局印制