6.25.难治性感染的抗菌治疗MicrosoftWord文档.docVIP

难治性感染的抗菌治疗 一附病例分析 上海医学院附属华山医院 感染科 抗生素研究所 张永信 感染至今是发展中国家直接导致死亡的重要原因,因此长期来以抗菌药为主的抗感染药物是临床主要的常用药物,由于抗菌药的问世,感染只要病原明确,感染的严重度不是极高,或是病员仍具一定的免疫能力,抗菌治疗通常能获得相应疗效,因此抗菌药 但是,在临床上仍会遇到一些难以抗菌药治疗控制,达不到预期疗效的感染。常见原因有:①致病原未明确,用药缺乏针对性。或是致病原数量大、毒力强、对某些常用抗菌药呈耐药，故常规抗菌治疗难以奏效。②抗感染用药方案不恰当,最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的药物;选用药物难以达到感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当;不恰当的联合用药。③患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷以及不遵循不配合合理的医嘱等。 当临床遇到难治性感染时,不应急于更换抗菌药品种,或轻率采用广谱药或联合用药方案,加大剂量等,而应着重分析病原体是否明确或准确?抗感染用药方案是否恰当?如果患者自身存在特殊情况,抗感染治疗是否已作相应调整?也就是从病原、药物和患者三个基本环节逐一寻找感染难治的原因,以对症下药。本文结合具体病例，分析如何针对细菌等致病微生物治疗难治性感染。 1.及时明确致病原 典型病例1 男性患者，54岁，浙江人。因发热2月半于2005年6月17日入院。患者从2个半月前开始出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感，无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等，一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1℃）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。患者既往无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培养示流感嗜血杆菌微量，5月16日第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。抗核抗体、CT无明显异常。曾给予奈替米星、西索米星、左氧氟沙星、亚胺培南和病毒唑等治疗均无效。入院体检：神情。皮肤无瘀点、瘀斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无明显肿大。咽红，两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性不杂音。腹平软，肝脾未及。关节无畸形，余阴性。 该患者的病史特点为：①中年男性患者，既往体健；②长期从事贩羊职业30余年；③反复发热2月半，发热时有畏寒、咽痛，无其他伴随症状；④辅助检查除血培养和骨髓培养均有一次细菌外，其他无阳性发现；⑤多数抗生素足量治疗无效。 根据患者病史特点，考虑为不明原因的发热待查。由于患者既往无特殊病史，且发热2个多月以来，一般情况尚可，无明显毒血症状，且对多数针对常见革兰阴性菌与阳性菌的抗菌药物治疗无效。虽然有血培养和骨髓培养的阳性报告，但从临床表现上看与培养结果不符。此外，由于发热时间较长超过1个月，病毒感染难以解释。而长期发热多考虑的结核、胶原血管病、肿瘤等,均无阳性发现。根据患者有长期贩羊的职业的流行病学特点，将其血标本送至市疾病控制中心行布鲁菌血清凝集试验，示其滴度为1：800，呈强阳性。遂给予链霉素0.75每天肌肉注射，复方磺胺甲恶唑1993年以来，我国在近10个省区内布病疫情出现了明显回升。与50和60年代相比，疫区从牧区向半农半牧区、农区及城市蔓延。流行的形式以多发的、 分散的点状流行代替了大规模的暴发流行形式。受侵的人群，除职业人群外，老年、青少年乃至儿童的发病有增高的趋向，临床上应引起重视。 致病原不明确往往延误治疗,造成感染难以控制。尽早明确病原诊断是能进一步针对性用药,以及时有效地控制感染的基础。临床医师必须建立病原学概念,特别是对中度以上的严重感染,明确病原诊断显得尤为重要。 1.1.明确感染性疾病诊断,排除非感染的发热性疾病 国内临床上危重感染、难治性感染明确病原的比例较低，一般不到20%,这直接影响了疗效与预后。 在进行抗感染治疗前,需首先明确为感染性疾病,尤其是遇到发热性疾病时,除了排除病毒染外还需除外非感染性疾病。因为虽然发热是感染性疾病的常见症状,但并不一定都是感染性疾病。 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点:①有相应感染部位的感染表现,如:呼吸系统感染有咳嗽、咳痰、胸痛、气急等症状,肺部听诊有干、湿啰音;胆道感染有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、墨菲征阳性等;心内膜炎有心脏杂音等。②毒性症状 较重的感染,患者往往有乏力、精神萎靡、烦躁、甚至瞻望、抽搐等毒性症状;如为严重革兰阴性菌感染,受内毒素作用,可有面色苍白、四肢厥冷、甚至休克症状;某些致病原产生的外毒素可产生特殊的症候群。如破伤风杆菌,产生的外毒素可引起患者