中医院医院感染管理现状调查表.docVIP

基层医疗机构医院感染管理现状调查用表 （汇总用表） 接受调查单位： 调查组成员： 汇 总 人： 调 查 时 间： 年 月 日 第一部分 基本情况 1.医疗机构基本情况： ⑴医疗机构名称： ⑵设置地点 城市 □农村 ⑶举办主体 政府举办 非政府举办 ⑷经营性质 非营利性 □营利性 ⑸机构分类 □社区卫生服务中心 □社区卫生服务站 □街道卫生院 □乡镇卫生院 □门诊部 □卫生所（室） □村卫生室 □医务室 □中小学卫生保健所 □民营医院 □诊所 ⑹在岗人数 771 人，其中医生 260 人，护士 369 人，其他142 人。 ⑺床位设置 编制床位 800 张，实际开放床位 1000 张，床位利用率 105 %。 2.医院感染管理工作基本情况： ⑴是否由医疗机构主要负责人领导医院感染管理工作 是 □否 ⑵医院感染管理部门 由独立设置的医院感染管理部门(或类似专有机构)负责 □由医疗/护理/质量管理部门专职人员负责 □由医疗/护理/质量管理部门兼职人员负责 □其他 ⑶工作制度与岗位职责（多选，请在实际查阅到的制度规范名称前□内打“√”） 消毒隔离 无菌操作 职业防护 手卫生 安全注射 合理用药 环境清洁 医废管理 医源性感染报告与控制 一次性医疗用品使用 医院感染质量管理与控制 感控管理部门职责 感控管理岗位职责 院感防控重点部门、关键岗位感控职责 □其他 ⒊院感部门(或专职）负责人基本情况： ⑴所学专业 □医疗 护理 □公卫 □药学 □检验 □管理 □其他 ⑵最高学历 □中专 大专 □本科 □硕士研究生 □博士研究生 □其他 ⑶技术职级 □无 □初级 中级 □副高级 □正高级 □其他 ⑷从事院感专业工作时间 □≤1年 □1-3年 □3-5年 □5-10年 10-15年 □15-20年 □≥20年 ⑸接受培训 ≥1次/年 □1次/2-3年 □1次/3-5年 □≥1次/5年 □从未参加 4.认知情况（可采用问答方式或由受访对象直接填写） （此部分为相关认知调查，需对您所赞同的问题答案进行填写，无需考虑本单位是否符合或具备某项条件） ⑴您认为院感管理工作的重要性： 非常重要 □重要 □一般 □不重要 □非常不重要 ⑵您认为在院感管理中，最具有决定性作用的是谁？ 院长 □主管院长 □院感管理的主管人员 □易发生院感的相关科室负责人 □易发生院感的相关科室医护人员 □全院所有医护人员 □其他，请注明： ⑶您认为院感的预防和控制工作需要哪些人员参与？（可多选） 院长 主管院长 医院感染管理的主管人员 □易发生院感的相关科室负责人 □易发生院感的相关科室医护人员 全院所有医护人员 □其他，请注明： ⑷在医院管理和诊疗过程中，您认为哪个因素最能影响院感的发生？ □诊治流程不当 操作行为不当 □物品使用不当 □消毒方法不当 □其他，请注明： ⑸您认为以下发生院感风险较高的科室有哪些？请选出前五位风险较高的科室，并请按照重要程度排序：1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 新生儿室 手术室 重症监护室 内镜室 口腔科 血液透析室 □其他，请注明： ⑹您认为影响院感发生的最主要行为是： “手卫生”的管理 □院感相关监测工作 □抗菌药物的应用