初探周围血管病之肾动脉狭窄临床路径.docVIP

初探周围血管病之肾动脉狭窄临床路径 　　(一)适用对象。 　　第一诊断为肾动脉狭窄疾病的。 　　(二)诊断依据。 　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 　　1.超声检查：B型超声能准确测定双肾大小，彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及。肾内血流变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息。 　　2.放射性核素检查：仅做核素肾显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾显像试验(服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果)，肾动脉狭窄侧肾对核素摄人减少，排泄延缓，而提供诊断间接信息。 　　3.磁共振显像或螺旋CT血管造影：能清楚显示肾动脉及肾实质影像，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，不过它们显示的肾动脉狭窄程度常有夸张。由于螺旋 CT血管造影的造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐22lpmol/L的肾功能不全患者不宜应用，此时应选用磁共振显像血管造影。 　　4.肾动脉血管造影：需经皮插管至肾动脉进行选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断的“金指标”。肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂，造影毕输液、饮水，以减轻造影剂的肾损害。 　　5.表现为肾血管性高血压者，还应检验外周血血浆肾素活性(PRA)，并作卡托普利试验(服卡托普利25～50mg，测定服药前及服药l小时后外周血 PRA，服药后PRA明显增高为阳性)，有条件时还应作两肾肾静脉血PRA检验(分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大为阳性)。检测PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效(PRA增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好)。 　　(三)选择治疗方案的依据。 　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)， 　　1.血管成形术治疗 　　2.外科手术治疗包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供，无法进行上述治疗时可考虑切除病肾。 　　3.内科药物治疗不能改善肾动脉狭窄导致的肾脏缺血，仅能帮助控制高血压。 　　(四)标准住院日为7–14日。 　　(五)进入路径标准。 　　1.第一诊断必须符合肾动脉狭窄。 　　2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。 　　(六)入院术前准备2~3天。 　　1.必需检查的项目： 　　(1)血常规、尿常规、大便常规; 　　(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等); 　　(3)X线胸片、心电图、 卡托普利-肾素激发试验、卡托普利-放射性核素肾图、 　　2.根据患者病情可选择的检查项目： 　　多普勒超声、磁共振成像(MRI)、 CT扫描 　　(七)手术日为入院第3~5天。 　　1、麻醉方式：局部麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉。 　　2、术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。 　　3、输血：视术中情况而定。 　　(八)内科治疗方案与选择用药。 　　内科药物治疗不能改善肾动脉狭窄导致的肾脏缺血，仅能帮助控制高血 压。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，但是必须从小剂量开始。逐渐加量，以免血压下降过快过低，及血清肌酐异常增高(尤其是已有肾功能不全者)。双侧肾动脉狭窄者应禁服ACEl及ARB。为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用，血 容量增高者还需配伍小剂量利尿药。 　　(九)术后住院恢复7~10天 　　1、必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定 　　2、术后用药： 　　1、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医(2004)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性敏感的抗菌药物。预防性用药为1~2天，对于行人工血管搭桥、植入支架、放置溶栓管的患者，抗菌素适当延长至7天。 　　2、血管紧张素转换酶抑制剂 　　3、阿司匹林：每日75mg， 　　4、利尿剂 　　5、他汀类药物 　　(十)出院标准。 　　1.患者病情稳定，体温正常，伤口、穿刺点无感染迹象。 　　2.无需要住院治疗的并发症。 　　(十一)变异及原因分析。 　　1.住院期间发现其他合并症或发生并发症需要进一步检查治疗，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 　　2.住院期间出现其他疾病者转入相应临床路径。 专业的血管病医疗服务平台 /