日照市城镇基本医疗保险定点单位信息变更申报表.docVIP

日照市城镇基本医疗保险定点单位信息变更申报表 单位名称（公章） 申请变更内容 变更理由和依据 监督管理部门批准时间 经办人及联系电话 法人代表签字 审核意见 初审： 经办人： 负责人： 区县人力资源社会保障局（公章） 复审： 经办人 市人力资源社会 保障部门审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日 变更后内容 说明： 1、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 2、定点医疗机构需提供卫生管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医疗机构申请变更登记注册书》原件，并提交复印件。 3、定点药品经营单位需提供食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》副本、工商行政管理部门核发的《企业变更通知书》和《营业执照》副本原件，并提交复印件。 2