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台州市建设工程安全文明施工样板工地 申报表 工程名称 申报单位 申报日期 台州市建筑业协会制 填 表 说 明 1.本表由主承建单位填写。 2.企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。 3.三阶段评分应按工程所在地安全监督机构认定的结果填写。 4.工程所在地安全监督机构应对该工程在文明施工、安全生产各个方面作出综合评价，列出主要优、缺点。 申 报 单 位 情 况 表一 主承建单位 企业名称 （公章） 机构代码 专业类别 资质等级 电 话 法定代表人 项目经理 资质等级 地 址 邮 编 企业名称 （公章） 机构代码 专业类别 资质等级 电 话 法人代表 项目经理 资质等级 地 址 邮编 参建单位 企业名称 （公章） 机构代码 专业类别 资质等级 电 话 法人代表 项目经理 资质等级 地 址 邮 编 企业名称 （公章） 机构代码 专业类别 资质等级 电 话 法人代表 项目经理 资质等级 地 址 邮 编 企业名称 （公章） 机构代码 专业类别 资质等级 电 话 法人代表 项目经理 资质等级 地 址 邮 编 监理 单位名称 （公章） 机构代码 资质等级 电话 项目总监 地 址 邮 编 业主 单位名称 （公章） 电 话 地 址 邮 编 工 程 概 况 表二 工程名称 工程地点 建筑面积(平方米)/规模 工程造价(万元) 开工时间 竣工时间 质量情况 竣工备案时间 三阶段评分 基础 主体结顶 装饰 申 报 理 由 注：可另加附页 工程所在地安全监督机构综合评价： 公章 年 月 日 工程所在地县（市、区）建筑业协会或建设主管部门意见： 公章 年 月 日 市建筑业协会意见： 公章 年 月 日 表三 1