BBB病例肺栓塞..Convertor.docVIP

肺栓塞的诊治和护理 叶国芳 病例讨论 男性,56岁,因外伤致胫腓骨骨折行切复内固定术后3天,COPD史２３年，今因突发呼吸困难,SaO2下降至８７％，急转监护室． 问题:你认为他可能患了什么病？ 慢支急发？ 肺不张？ 气胸？ 肺栓塞？ 肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺梗死：PE发生肺出血或坏死者 大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者,或少于2个肺叶伴血压下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上) 非大块肺栓塞：一部分超声心动表现有右心室运动减弱 USA:70万/年新发病例，20%死亡 死因排序：肿瘤、心肌梗死、肺栓塞 国外尸检发现：PE临床漏检率67%，诊断正确率仅1/3 11%死于发病后1小时内，89%活到1小时以上，但能得到正确诊断者仅29% 1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT） 99%的栓子是血栓 90%的血栓来自DVT 75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉 病例回顾 查体：T38.5 HR136 RR43 BP78/45 SaO2 78%气管插管，呼吸机支持，Fio2100%，机控模式,可闻及哮鸣音和干湿罗音,,下肢肿胀、压痛,颈静脉充盈,气管向患侧移位 病例回顾 肺动脉造影提示：右肺中下叶栓塞,D-di　１０５４ug/dl（大于５００有临床意义） 心超提示肺动脉高压，右心室扩大ABG: 　PH7.46　 Pco2 28 po2 67　BE 3 　HCO3 18 辅助检查 ;肺动脉造影 EKG：螺旋CT echoLabs: D-di是最有希望的肺栓塞筛选方法，敏感度大于90%，若结果小于500ug/L,强烈提示无急性肺栓塞。ABG显示低氧血症（76%），低碳酸血症（93% 问题 血栓是怎样形成的? 1856年Rudolf Virchow 提出血栓形成的三个因素： 血流停滞 血液高疑 血管内皮损伤 危险因素 年龄与性别，血栓性静脉炎、静脉曲张，心肺疾病，创伤、手术 肿瘤。制动过度，妊娠和避孕药 其他：肥胖、遗传 问题：该病人的危险因素是什么？ 外伤，手术，下肢制动，卧床及血液粘滞度高等 问题：该病人呼吸困难的原因？ 病理变化－呼吸困难的原因？ 呼吸功能改变 肺栓塞引起支气管痉挛使气道收缩，使肺通气量下降，引起呼吸困难。 肺泡表面活性物质分泌减少，不能维持肺泡张力，发生肺萎馅。肺顺应性下降，又促进肺泡上皮通透性增加，引起弥散性肺水肿，通气和弥散功能下降。 肺栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，致肺通气/灌注比严重失衡。 问题：该病人血压低的原因？ 病理变化－血压低的原因？ 血流动力学改变主要取决于栓塞肺血管的多少和患者心肺基础功能状态 肺血流受损大于25-30%，MPAP可稍升高，大于30-40%，右室内压增高，大于40-50%，右室充盈压增高,CI下降，血压下降。大于50-70%，出现持续性肺动脉高压，大于80%，猝死 临床表现 猝死 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰，低血压， 肺梗死：突然呼吸困难，胸腔积液 胸痛，咯血 不能理解的呼吸困难，是提示死腔增加的唯一症状 慢性反复性肺血栓栓塞，表现为重症肺动脉高压和右心功能不全 病例回顾 医嘱１：药物： ①、链激酶，用法：250000IU静注30分钟，随后100000IU/h，持续24h静滴。 ②、尿激酶，4400IU/Kg ③、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50-100mg持续静滴，第一小时40mg,后2小时内40mg-60mg。 PE溶栓治疗的指征： 大块PE(超过2个肺叶血管)；PE伴休克；原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。 溶栓治疗的禁忌证： 绝对禁忌证 活动性内出血 ，近期的自发性颅内出血 相对禁忌证 ： 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) ，2月内缺血性中风 ，10天内胃肠道出血 ，15天内严重外伤 ，1月内神经外科或眼科手术 相对禁忌证： 近期心肺复苏 血小板100，000/mm3 ，妊娠 ，感染性心内膜炎 ，糖尿病出血性视网膜病变 ，肝、肾疾病 ，出血性疾病 溶栓前的护理 给予高流量氧气吸入（6-8L/min），对严重低氧血症者予以高频吸氧。 建立两路以上的静脉通道，其中一个备抽血用。 急查血常规、尿常规、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血时间等 溶栓时的护理 溶栓治疗最主要的并发症是出血，特别是胃肠道和颅内出血，观察有无腹痛、腹胀、头