2012肿瘤放疗科差错事故全年终总结.pptVIP

2011年肿瘤放疗科差错事故 全年终总结 我科全年发生的护理差错一例 病例分析： 药班将医嘱“奥沙利铂”输成“奥沙利铂甘露醇”，医嘱是胸腔灌注，责任护士配制后当成静脉点滴准备给病人换吊水前，被医生及时发现制止，患者不知晓。 护理不良事件五例 分别为: 药品电脑输错床位两例 漏输药一例 医嘱停药电脑未停一例 化疗药外渗一例。 一 发生护理差错及不良事件原因分析: 护理工作量大，年轻护士急于将自己本班工作完成，不能严格执行查对制度。 对于护理安全防范没有深刻的认识。 3 晚期肿瘤患者血管条件差拒绝静脉置管。 二 发生差错事故及不良事件的时段： 上午护理工作最繁忙时 2 交接班时。 三、差错事故造成的影响 因为及时发现,及时上报,及时解释,及时沟通,及时赔礼道歉,未造成任何不良影响. 四、防范措施 1 科室内差错防范小组,及时对已发生的差错分析总结。严格落实制度坚持三交、三接、三清，即书面、口头、床旁交接班，病情交接，治疗护理交接，抢救器械使用交接，口头讲清，书面写清，床旁看清，使护理工作有条不紊，减少和杜绝差错发生。 2 发生差错时,不准瘾瞒,要及时上报科主任和护士长，尽量不惊动病人。 四、防范措施 当事人在事故发生后应对发生的差错进行解释和配合调查，加强对差错的认识和反思。 排班上施行新老护士搭配。 加强年轻护士的培训