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FP004(印刷版 - 挂网 - 单联) 深圳市地方税务局 发 票 缴 销 申 请 表 纳税人识别号 纳税人名称 经办人身份证件 名称、号码 联系电话 缴 销 对 象 □ 空白发票 □ 发票存根联 缴 销 类 型 □ 注销税务登记 □ 变更税务登记 □ 次版发票 □ 到期缴销 □ 发票换版 □ 霉变 □ 水浸 □ 鼠咬 □ 火烧 □ 保存期满 □ 其它 缴 销 方 式 □ 切角作废 □ 粉碎 □ 送往指定缴销单位 □ 其他 发票代码 发票名称 面额 本数 份数 起始号码 终止号码 声 明 本单位（人）所填报信息及提交的资料真实、准确，如有虚假内容，愿承担法律责任。 财务负责人签名（公章或发票专用章）： 年 月 日 经办人： 年 月 日 办税服务科（所）意见 缴销情况 科（所）负责人：