室内空气品质评价申请书.doc-编号：.doc

编号： 室 内 空 气 品 质 评 价 申请书 申请单位名称： 申请日期： ___ 负责人签名（盖章）： 上海市室内环境净化协会制 委托书 经研究，决定委托 同志全权负责_________________________________________单位申请办理室内空气品质评价工作事宜。 特此委托！ 委托单位（公章）： 年 月 日 承诺书 上海市室内环境净化协会： 本单位提交的申请文件及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，如有虚假，愿承担一切法律责任。 本单位同意接受协会的抽查，如实际情况与提供的情况不符；或在申请期内发生与其相关的争议时，我们愿无条件服从上海市室内环境净化协会的处理决定，并承担一切相应的法律责任。 特此承诺！ 申请单位（盖章）： 企业法人（代表人）签字（盖章）： 年 月 日 被评价建筑物概况表 申请单位 联系人 联系地址 单位性质 合资( 独资( 国有( 集体( 民营( 联系方式 被评价建筑物 名称 建筑地址 建筑类型 正常使用( 新建( 改建( 扩建( 建筑用途 项目占地面积 建筑面积（m2） 实用面积（m2） 周边环境描述 外环线以外 ( 外环线以内中环以外 ( 中环以内内环以外 ( 内环以内 ( 靠近马路 ( 不靠近马路 ( 周边有化工工业 ( 周边有建筑工业 ( 周边有其他污染 ( 周边有绿化 ( 建 筑 物 简 介： 填写单位（盖章）： 申请人应提交的文件清单 序号 文件名称 说明 1 本评价申请书 原件 2 申请单位及被评价单位企业营业执照 复印件 3 被评价单位地面平面图 复印件 4 集中中央空调维修、养护制度 复印件 5 集中中央空调维修人员登记表 复印件 6 集中中央空调风管平面图 复印件 注： 所有文件需要注明页码，如没有页码，需要手工标注； 没有集中空调的建筑物，不需提交4—6项文件； 具体提交资料由实际情况而定。 检测项目表 序号 检测项目 单位 检测结果 说明 获得分数 1 甲醛 mg/m3 2 温度 ℃ 3 相对湿度 % 4 空气流速 m/s 5 二氧化碳 % 6 可吸入颗粒物 mg/m3 7 积尘量 g/m2 8 苯 mg/m3 9 总挥发性有机物 mg/m3 10 一氧化碳 mg/m3 注： ⑴使用集中空调通风的场所，检测1～10项；一项合格得7分，不合格得0分。 ⑵未使用集中空调的场所，检测1，2，3，5，6，9，10项；一项合格得10分，不合格得0分。 ⑶检测点设置与分布，视被评价建筑物结构确定。 集中中央空调维修技术负责人备案表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 文化程度 专业学历 项目管理年历 电话 手 机 工作描述： 本人签章：___________ _____年_____月_____日 集中中央空调专业维护技术人员名单：（可复印） 序号 姓 名 性别 专 业 职 称 从业时间 是否有相关技术经历 备注 受理意见 受理人签名： 年 月 日 审核意见 审核人签名： 年 月 日 其 他 登记有效期： 自 年 月起至 年 月止 注：此表由评审单位填写  评价建筑物调查表 编号： 表1管理部门 建筑物名称 建筑物地址 被访问人 职务 集中空调描述 1 （数量） （品牌、型号） （楼面） 2 （数量） （品