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县编码 问卷编号 2009年上海财经大学学生千村社会调查项目 农村医疗卫生保障研究 调查问卷和访谈提纲 调查地点： 省 市 县 乡 村（寨、庄） 调查人员：负责人姓名 学号 成员2姓名 学号 成员3姓名 学号 调查时间：2009年 月 日—— 月 日 尊敬的村长、村医务人员和农民朋友： 你们好！ 我们是上海财经大学的学生，为了了解我国广大农村医疗卫生保障的实际状况，提高农民健康水平，根据学校的安排，对农村医疗卫生保障状况进行调查。 该调查属于实践教学与研究项目，要求调查数据真实、准确，以便我们得出正确的结论，为相关部门制定政策提供有效的建议。该项目是大学生社会实践的好形式，已经得到国家相关领导的批示和有关部门的认可，您对本次大学生社会调查的支持和帮助不仅有利于大学生向实践学习和增长才干，也有利于您身边农村医疗卫生保障事业的发展和保障您及您家人的健康。 您的意见对我们非常重要，所有回答不分对错，问卷是匿名的，我们向您郑重承诺，绝不会泄露您的隐私。 感谢您牺牲宝贵时间，大力支持和帮助本次调查！ 上海财经大学千村社会调查项目组 2009年7月 本次调查内容和说明： 一、本次调查内容 本次调查内容包括三个问卷和一个访谈报告，问卷一调查对象为村长或其他村干部，每个行政村一份。问卷二是村卫生调查，每所卫生室一份问卷，包括乡镇卫生院主办、民营和其他形式的卫生室。一般每个行政村都有一所卫生室，少数行政村有多所卫生室，也有行政村没有卫生室时该问卷不做。如果该行政村没有卫生室，则本问卷不用调查，问卷三为农村居民家庭入户调查，每村10户家庭，选择方法为：其中必须有1户是你要进行访谈的家庭；必须包括过去12个月内的大病患者家庭（不超过3户）（大病患者是指过去12个月内住院或门诊医疗费用年累计1万元以上患者）；如该行政村有贫困户则包括1户（贫困户是指过去12个月内享受过各级政府部门的各种补助的家庭）；其余家庭可随机选择。调查人员的访谈内容由“千村调查组”统一指定，如被指定的访谈内容是大病患者或贫困户，但该村又没有此类家庭，则调查人员可从妇幼保健或慢病管理中任选一个题目完成访谈。 （一） 问卷内容 问卷一：行政村（寨、屯）情况调查表 （调查对象：村长或其他村干部，每村1份） 问卷二：村卫生室调查问卷和提纲 （调查对象：村卫生室医务人员，所有村卫生室，每所1份） 问卷三：农村居民家庭入户调查问卷（调查对象：10户农村居民家庭） （二）访谈内容（每位调查员被指定1个访谈内容） 访谈一：大病患者（调查对象：大病患者，是指过去12个月内住院或门诊医疗费用年累计1万元以上患者） 访谈二：贫困户（调查对象：过去12个月内享受过各级政府部门的各种补助的家庭） 访谈三：妇幼保健（调查对象：过去12个月内生育过小孩的妇女） 访谈四：慢病患者（调查对象：患有高血压、糖尿病或冠心病中任一疾病的患者） 二、问卷和访谈的填写要求 1、填写内容或数据。凡是没有选项的问题，填写调查对象回答的具体数据和内容，并将具体数据和内容填写在右侧的表格内，没有数据和内容的均填写/。 是需要填写的内容。 2、多项选择。题号上标有＊号的为多项选择题，该多项选择题需将选择的项目序号按重要程度大小（或先后）降序填写在右侧的表格内，部分选项需要同时填写比例或数量。如（1）30%；（1）2人等。 3、单项选择。题号上没有标明＊的为单项选择，将所选择的项目序号填写在问卷右侧的表格内。