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北京市高等学校市级校外人才培养基地 建设项目申报书 基 地 名 称： 申 报 学 校： 合 作 单 位： 项目负责人： 建 立 时 间： 申 报 时 间： 北京市教育委员会高等教育处 二〇一〇年填 表 说 明 1. 本表用钢笔（或签字笔）填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。 2. 推荐表由学校校外人才培养基地项目负责人填写。所填内容必须真实、可靠，如发现虚假信息，将取消该基地参评北京市级校外人才培养基地的资格。 3. 表格中所涉及的项目、奖励、论文、教材等必须填写2006年1月以来的情况，截止日期为2009年12月。 4. 如表格篇幅不够，可另附纸。 5. 申报单位（学校）和合作单位（基地所在单位）的意见务必加盖公章，否则推荐无效。一、校企合作双方基本情况 （一）学校基本情况简介 基地建设所依托的基层组织(或职能部门) 负责人 联系 电话： （二）合作单位基本情况 基地建设所依托的基层组织(或职能部门) 负责人 联系电话 二、校外人才培养基地基本情况 基地名称 基地建立 时 间 校企合作 开始时间 是否成立领导协调组织 协议计划合作年限 实践面向 主要专业 实习实践场所接待能力 生活服务设施接待能力 1.基地建设项目负责人（校方）情况 姓 名 性 别 职 称 从事专业 年 龄 学历(学位) 所属单位 所在部门 职务（职称） 办公电话 移动电话 邮 编 联系地址 电子邮件 地址 实践教学建设与改革情况 2.基地建设项目负责人（合作方）情况 姓 名 性 别 职 称 从事专业 年 龄 学历(学位) 所属单位 所在部门 职务（职称） 办公电话 移动电话 邮 编 联系地址 电子邮件 地址 科研成果与技术创新情况 3.基地成员情况（成员人数 ） 序号 姓 名 年 龄 专 业 职 称 最终学历（学位） 所在单位 职务 在基地建设中 要承担的任务 备注 （根据人数复制、填写，限15名主要成员） 基地成员承担实践教学或科研与技术创新情况简介 4.基地承担的主要实习课程及专业学生（2006年以来） 实习课程 涉及专业 学生人数 起止时间 5.基地接待其它学校学生实习情况（2006年以来） 学校名称 学生专业 接待时间 接待学生人数 三.基地建设、改革与发展取得的主要成绩 校企合作的历史沿革，合作范围和形式，合作双方在基地建设中所起的作用；校外人才培养基地的组织结构，基地的特色；校外人才培养基地在自身教学改革与建设，实践教学内容及科研促进教学等方面取得的成绩；基地的示范与辐射作用。 四、校外人才培养基地今后的建设思路 五、推荐与评审意见 学校推荐意见： 主管校长 2010年 月 日 合作方推荐意见： 主管领导 2010年 月 日 专家组评审意见： 专家组组长 2010年 月 日 北京市教育委员会意见 主管领导 2010年 月 日 10