变更定点医疗机构药店申请书2015年4月-宜昌市城区医疗保险.docVIP

宜昌市城区医疗保险 定点医疗机构变更申请书 申请单位 申请时间 宜昌市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构变更的具体内容（如名称变更、地址变更等）。 三、最后一栏由市人力资源社会保障行政部门负责填写。 四、医疗机构向市人力资源社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料： 1、变更的书面申请； 2、原营业执照（或组织机构代码证）、执业许可证正本复印件，及现营业执照（或组织机构代码证）、执业许可证正本及副本复印件； 3、反映上一年度业务收支情况的财务报表和门诊诊疗服务质量、医疗保险服务能力的证明材料； 4、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）； 5、医职人员资格证复印件（包括执业医师资格证等）； 6、卫生和药品监督等管理部门颁发的合格证明材料； 7、市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料（包括签订的劳动合同及缴纳社会保险的相关证明等）。 8、以上复印材料均需加盖公章。 单位名称 场所面积 原批准定点 时间 定点批准 文号 法定代表人或负责人姓名及电话 医保办负责人或医保联络员姓名及电话 单位地址 上年度经营收入（万元） 组织机构 代码 医院级别 原执业许可证号及 发证时间 现变更后执业许可证号及 发证时间 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 获得执业资格人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 负责人 姓名 负责人专业技术职称 科室总人数 申 请 内 容 法定代表人签字 （申请单位印章） 年 月 日 人力 资源 社会 保障行政 部门 审核 意见 （印 章） 年 月 日 宜昌市城区医疗保险 定点零售药店变更申请书 申请单位 申请时间 宜昌市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。 二、零售药店向市人力资源社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料： 1、变更的书面申请； 2、原药品经营许可证、GSP达标证和营业执照的正本复印件，及现药品经营许可证、GSP达标证和营业执照的正本及副本复印件， 3、药师以上药学技术人员的职称证明材料（包括执业药师资格证及注册证明材料）； 4、反映上一年度业务收支情况的财务报表及医疗保险服务能力的证明材料（如：基本医疗药品目录内药品的备药率等）； 5、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）； 6、卫生和药品监督等管理部门颁发的合格证明材料； 7、市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料（包括签订的劳动合同及缴纳社会保险的相关证明等）。 8、以上复印材料均需加盖公章。 药店名称 场所面积 原批准定点时间 定点批准文号 法定代表负责人姓名及电话 医保联络人姓名及电话 原批准营业证件编号及发证时间 组织机构代码 药品经营许可证号 工商营业执照 药品经营质量管理规范认证证书 现变更后 营业证件编号及 发证时间 组织机构代码 药品经营许可证号 工商营业执照 药品经营质量管理规范认证证书 单位地址 上年度经营 收入（万元） 从业药师及工作人员基本情况 姓名 是否从（执）业药师 职称（或职务） 工作时间 专职或兼职 申 请 内 容 法定代表人签字 （申请单位印章） 年 月 日 人力 资源 社会保障行政部门审核意见 （印 章）