“陈戈平教育基金”申请表.doc

“陈戈平教育基金”申请表 学校名称： 填表日期： 姓 名 性 别 民 族 照片 出生日期 身份证号码 政治面貌 学 号 院 系 专 业 年 级 电话（加区号） 通讯地址 邮 编 E-mail QQ号 家庭地址 省 市（县） 乡（镇） 村 家庭 主要 成员 姓 名 年 龄 与本人关系 现在何处工作职务 月收入（元） 经济 贫困 原因 举要 本人签字： 本人保证以上所填情况真实有效。 年 月 日 班级意见 辅导员签字： 年 月 日 院系 意见 学习成绩良好以上 签字（加盖公章）： 年 月 日 是□ 否□ 学院助学金管理中心意见 签字（加盖公章）： 年 月 日