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幸福家庭2+1助孕基金申请表 姓 名 出生年月 照 片 性 别 结婚时间 怀孕史 是否避孕 何种避孕方式 末次月经 家庭成员 身份证号 联系方式 固定电话 E－mail 移动电话 邮 编 家庭地址 因何种原因申请援助 在外院做过的检查项目 申请援助 项目 1、检查费优惠50% 2、宫腹联合手术费优惠500元 3、美国腔镜专家杰姆斯·比蒂亲诊 4、首都医科大学附属北京天坛医院妇产科主任 主任医师、硕士生导师、教授冯力民亲诊 5、申请由杰姆斯·比蒂或冯力民亲自手术。 6、经外院全面检查过，持检查报告可申请手术费援助800元 7、宫腹联合手术援助3000元 备注： 1、本申请表可邮寄到医院，邮寄地址为：衡阳市珠晖区丰收菜园55号，衡阳东方妇产医院“幸福家庭2+1助孕基金”活动筹备组收，电话：0734-2565999， 2、亲自送达医院“幸福家庭2+1助孕基金”活动筹备组 4、幸福家庭2+1助孕基金”活动筹备组会在6月12日之前给予电话回复。 5、如援助审批通过，请自行安排好手术及休息时间。 咨询热线:0734-2565999 QQ:1587222999 地址: 衡阳市珠晖区丰收菜园55号(新大桥头花园对面)