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附件1： 集合信托申请表 单位：万元 企业名称（盖章） 　 成立时间 　 注册资本 　 办公地址 　 所属行业(以企业统计信息表为准) 　 在职职工人数 　 法定代表人 企业简介 （历史沿革、股权结构、技术专长、取得资质等） 　 主营业务简介 （主要产品或服务、客户等情况） 　 年份财务数据 2010年 2011年 （截至 月末） 总资产 　 　 净资产 　 　 主营业务收入 净利润 　 　 拟申请融资金额 　 万元 申请期限(1~5年) 年 募集资金用途 　 可提供的抵押担保情况 □房地产 □其他关系单位担保 □自然人股东无限连带责任担保 □其他（请填写）______________________ 未结清贷款担保情况 担保机构名称 贷款担保金额 到期日 联 系 人 　 联系电话 　 手 机 　 电子邮件 　 填报时间：2011年 月 日