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中南民族大学家庭经济困难学生救助基金申请表.doc
中南民族大学家庭经济困难学生救助基金申请表
?注：1.患一、二类重大疾病者需到校医院签字 2.本科生不用到研究生部签字
姓名 性别 年龄 民族 学号 身份证号 ? 院系专业 ? 家庭地址 ? 联系电话 ? 患一类重大疾病 患二类重大疾病 家庭突发重大意外事故 家庭成员 姓名 称谓 工作单位 月收入（元） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
申请理由?
申请人签名：
?????????????????????????????????????申请日期?????? 年??? 月??? 日 ?
签字：
公章：
? 校医院意见 签字：
公章：
? 救助基金评审领导小组意见 学工部负责人签字：
纪检监察处负责人签字：
财务处负责人签字：
基金会负责人签字：
研究生部负责人签字：
校团委负责人签字： 校 领 导 意 见 同意发放金额 元
签字：
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