中国红十字基金会蓝飘带基金.doc

中国红十字基金会蓝飘带基金 CHINA RED CROSS FOUNDATION BLUE BELT FUND 资助申请表 编号： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 邮 编： 联系人： 同患儿关系： 固定电话： 手 机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 所有申请救助患儿其法定监护人须填写本申请表，并提供相应的证明材料；蓝飘带基金办公室及基金管理委员会负责所有申报资料的审核和审批工作；申请表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 蓝飘带基金的救助范围为0-14岁具有中国国籍，患有严重疾病且家庭经济困难的重症少年儿童；蓝飘带基金的资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，蓝飘带基金将不再接受重复申请； 患儿的所有申报资料由患儿法定监护人负责填报，并保证所提交资料的真实性和完整性；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，蓝飘带基金将追索其所获得的全部资助，情节严重者将依法追究相应法律责任； 蓝飘带基金的资助系定额资助而非免费治疗，超出资助定额的医疗费用须由患方自筹；蓝飘带基金的资助主要为促进患儿医学治疗，为此资助款只能用于医疗用途，资助款项直接拨付患儿所在治疗机构，如患儿中途死亡或放弃与中断治疗时，剩余资助款须全部退回蓝飘带基金； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为蓝飘带基金提供必要的文字、照片、影像等材料及配合蓝飘带基金用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像、文字等资料； 蓝飘带基金作为人道救援项目并非医疗机构，蓝飘带基金在为患儿提供资助款项的同时，建议患儿监护人选择正规医疗机构科学就诊，积极配合医疗机构的治疗。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字： 年 月 日 申请资助登记表 以下由申请人（病童家长或法定监护人）填写。 患儿信息及病症情况 患儿姓名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 身份证号 户 籍 地 省（市） 市（县） 疾病诊断 诊断日期 确诊医疗机构 目前就治医疗机构 家 庭 成 员及 家庭经济情况 姓名 关系 年龄 身份证号 工作/学习单位 户籍性质 农业 □ 非农业 □ 家庭年收入 元 家庭主要 收入来源 费用与 保险 已支付治疗费用 元 后续可承担费用 元 患儿是否有医疗保险 □有 □没有 如有，是何种保险 如有，具体报销比例 前期已报销金额 元 户籍所属街道或村委会具体名称 联系人 联系电话 户籍所属辖区派出所具体名称 联系人 联系电话 患儿监护人求助陈述： 求助陈述（若文字较多可另附页） 患儿家庭所在地区居委会或乡（镇）政府以及县级以上红十字会签署意见并盖章 附件一 身份证明 患儿户口或身份证明（可附后）： 患儿父母（或监护人）身份证和户口证明（可附后）： 附件二 患儿病情诊断 医疗机构诊断证明原件（可附后）： 以下由医疗机构主治医师填写。 患儿所患病种 类型 预 期 治 疗 情 况 主治医师（签字）： 年 月 日 预计后续医疗费用预算 元 联系电话 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 蓝飘带基金资助申请表 6 —————————————————————————————————— 中国红十字基金会蓝飘带基金办公室 电 话：010-6695 8425 6878 0977 网 址： 地 址：北京市海淀区阜成路6号 传 真：010-6878 0977 电子信箱：bluebelt@126.com 邮政编码：100037 此处请粘贴患儿近期彩色照片。 （另请分别提供患儿患病前生活照片及病后治疗照片作为附件）。