保健食品经营备案登记表--延续.doc-附件2.doc

附件2： 保健食品经营备案登记表 （延续） 名 称： 填报日期： 辽宁省食品药品监督管理局制  填 表 说 明 1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。 2.本表申请内容应填写完整、清楚、不得涂改。 3.本表一式二份，一份备案登记机构存档，一份交监督机构。 4.所有申报资料标明申报资料目录及页码，复印件应清晰，并与原件完全一致，不得使用传真件，装订成册。  名 称 法定代表人 联系电话 负 责 人 联系电话 经 营 地 址 仓 库 地 址 经 营 面 积 （m2） 仓 库 面 积 （m2） 从 业 人 数 （人） 经 营 方 式 □ 保健食品批发 □ 保健食品零售 □ 专营 □ 兼营 □ 连锁 所附资料 （请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1.《保健食品经营备案登记证》原件； □ 2.经营者营业执照复印件； □ 3.经营者法定代表人（经营负责人）身份证复印件； □ 4.经营的保健食品明细信息表； □ 5.保健食品质量管理制度； □ 6.经营场所地理位置图。 食 品 监 督 管 理 部 门 意 见 经办人： 年 月 日 备 案 内 容 及 事 项 备案登记凭证编号 变更备案登记事项 有 效 期 限 自： 年 月 日至： 年 月 日 发 证 日 期 年 月 日 备 注