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江苏科技大学单一来源采购申请表 申请部门（签章）： 年 月 日 项目名称 预算金额 数 量 台（套） 物资或服务供应商 联系人及电话 申 请 人 联系电话 单 一 来 源 采 购 理 由 一、符合下列情形之一的请划“√”，并附相关会议纪要、论证报告等材料（含选择该物资或服务的效益性） （一）只能从唯一供应商处采购的，包括： 1．在全国（或全球）范围内只有一家供应商；（ ） 2．公开招标等采购方式失败后需要变更为单一来源采购方式的；（ ） 3．需要原开发商升级软件项目；（ ） （二）经论证确需从指定供应商采购的；（ ） （三）必须保证原有采购项目一致性或者服务配套性的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购资金10%的；（ ） （四）发生了不可预见的紧急情况、涉及国家安全秘密的等特殊情况只能从特定供应商处采购。（ ） 二、具体理由：（可附纸） 使用部门 主要负责人意见 签字： 年 月 日 职能管理部门 领导意见 签字： 年 月 日 招标办领导意见 签字： 年 月 日 备注：1、20万元以下需附会议纪要等材料；2、20万元以上需附相关论证报告等材料。 1