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境外人员体格检查记录.doc
境外人员体格检查记录
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
姓名
Name 性别
Sex 男Male
女 Female 出生日期
Birth Day-Month-Year
照 片
Photo
现在通讯地址
Present mailing address 血型
Blood
type 国 籍
Nationality 出生地址
Birth Place 过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答“是”或“否”)
Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”)
斑疹伤寒 Typhus fever □ No □ Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □ No □ Yes
小儿麻痹症 Poliomyelitis □ No □ Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □ No □ Yes
白 喉 Diphtheria □ No □ Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □ No □ Yes
猩 红 热 Scarlet fever □ No □ Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection
回 归 热 Relapsing fever □ No □ Yes 感染 □ No □ Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □ No □ Yes
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □ No □ Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症:(每项后面请回答“是”或“否”)
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes”or “No”)
毒 物 瘾 Toxicomania ………………………………………………………… □ No □ Yes
精神错乱 Mentalconfusion …………………………………………………… □ No □ Yes
精 神 病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis ……………………………… □ No □ Yes
妄想型 Paranoid psychosis ………………………… □ No □ Yes
幻觉型 Hallucinatory psychosis …………………… □ No □ Yes 身高 厘米
Height cm 体重 公斤
Weight kg 血 压 毫米汞柱
Blood pressure mmHg 发 育 情 况
Development 营 养 情 况
Nourishment 颈部
Neck 视 力 左 L
Vision 右 R 矫 正 视 力 左 L
Corrected Vision右 R 眼
Eyes 辨 色 力
Colour sense 皮肤
Skin 淋 巴 结
Lymph nodes 耳
Ears 鼻
Nose 扁桃体
Tonsils 心
Heart 肺
Lungs 腹部
Abdomen 编号: 42 (19X27 cm)
脊柱
Spine 四肢
Extremities 神经系统
Nervous system 其他所见
Other abnormal findings
肺部X线
检查
Chest X-ray
Exam.
心电图
ECG
化验室检查
包括血清学诊断
Laboratory
Exam.
(Serodiagnosis)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:
None of the following diseases or disorders found during the present examination
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