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第十届“走进美妙的数学花园”青少年展示交流活动 学生健康情况登记表 学生姓名： 性别： 年龄： 地区： 学校名称： 疾病 是 否 疾病 是 否 哮喘 风湿病 水痘（是否得过） 感冒（经常） 糖尿病 扁桃体炎 耳感染 百日咳 心脏病 先天性畸型 肝炎 手术 肺炎 其他 您的孩子是否有生理上疾病？是：____ 否：____ 如果有，请说明：__________________ 您的孩子是否晕车？ 是： 否： 有无药物、植物或其他过敏现象： 其它健康问题：____________________________________ 您的孩子，是否在近期注射过以下疫苗？ Measles 麻疹/ mumps 腮腺炎 是 ______ 否 _____ Diphtheria 白喉/ tetanus 破伤风 是 ______ 否 _____ HepatitisA 甲肝 是 ______ 否 _____ HepatitisB 乙肝 是 ______ 否 _____ 其它疫苗：____________________________________ 承 诺 书 子女及本人在表格内填写的各项内容是真实的。允许子女参加该活动，并在其参加活动前做好遵纪守法、听从指挥、安全防范、健康卫生等基本常识的教育工作。针对子女身体的实际状况，帮助准备相应的预防药品、物品等。 本人承诺以上所填信息均属实。法定监护人签字： 联系电话： 年 月 日