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附件一 进网作业电工体检表（草） 单位 体检时间 年 月 日 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 照 片 文化程度 民 族 身份证号 籍 贯 现住所及通讯处 工作单位 工种 参加工作时间 既往病史 及家族史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ） 以上由本人如实填写 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 辨 色 力 医师意见 签 字 左 矫正 视力 右 度数 其他 眼病 左 度数 外眼 右 左 耳 听力 右 公尺 耳疾 医师意见 签 字 左 公尺 鼻 嗅觉 颜面部 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 口 吃 其 他 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见 签 字 淋 巴 甲状腺 皮 肤 胸 廓 四 肢 头 颈 关 节 脊 柱 外 貌 异 常 疝 平跖 足 重 度 腋 臭 其 他 内 科 血 压 毫米汞柱 医师意见 签 字 心 率 （次）/分 发 育 及 营养状况 神 经 及 呼 吸 道 心 脏 及 心 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 医师意见 心 电 图 签 字 体 检 结 论 主检医师签字 年 月 日 体检医院 （盖 章） 备 注 说明：既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内写明患病时间。 附件二 电工进网作业许可证续期注册前培训报名表（草） 报名表编号：___________ 姓名 性别 出身年月 照片 文化程度 身份证号 工作单位 联系电话 联系地址 邮政编码 报名培训类别 高压类（ ） 低压类（ ） 特种类（ ） 学习类别 理论（ ） 实操（ ） 健康状况 良好（ ） 其他（ ）________________ 报名人作业行为简况 报名人签字： 年 月 日 培训机构 名称 受理人 受理时间 审核意见 注： 1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 2、报名人作业行为简况由注册开始填写。 1