附件一、特异体质学生调查登记表.docVIP

附件一、 特异体质学生调查登记表 姓名 班级 班主任 学生 基本 信息 家庭 住址 父母工作单位 父亲 电话 母亲 电话 身体 情况 简介 家长提出减轻活动量的要求 注：1. 为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，请每个学生家长要认真填写特异体质学生调查表，做到实事求是。 2.主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病。 3.如果学生身体健康就在身体情况简介中填写“健康”。 学生家长（监护人）签名： 年 月 日