劳动保障审批服务事项表格式样.doc

劳动保障审批服务事项表格式样 填表要求及纸张尺寸 一、表格式样 1. 定点医疗机构申请书 2. 河南省企业职工退休（退职）审批表 3.（ ）人工调动审批表 4. 定点零售药店申请表 5. 河南省工伤(职业病)职工劳动能力鉴定申请表 6. 河南省工伤认定申请表 7. 河南省企业实行不定时工作制和综合计算工时制审批表 8. 河南省建立职业技能鉴定站（所）呈批表 9. 民办职业培训学校审批表 10. 企业离休干部自雇费、护理费审批表 11.享受特殊贡献待遇审批表 12.开办职业介绍中介机构申请表 二、填表要求（见表底） 三、表格纸张尺寸：A4  城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 河南省医疗保险制度改革办公室统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、劳动保障行政部门规定的其他材料； 七、本申请书由申请单位填报，一式两份。审查合格后，审批部门和申请单位各保存一份。  单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计  科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请内容 (申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日 劳动保障行政部门审查意见 (印章) 年 月 日  河南省企业职工退休(退职)审批表 姓 名 社会保障号码 身份证 号 码 单 位 单 位 编 码 河南省劳动和社会保障厅印制  姓 名 性别 (贴照片) 出生时间 年 月 民族 工种(职务) 工作岗位 参加工作时间 年 月 缴费年限 年 个月 其中 视同缴费年限 年 个月 实际缴费年限 年 个月 退休(退职)依据 1、符合国务院国发〔1978〕104号文件第 条 项规定。 2、 退休(退职)后安置地点 联 系 人 联系方式 主要 工作 经历 工作单位 起止时间 职务(工种)  本人退休(退职)申请 签 字 年 月 日 单位及主管部门意见 同志基本情况已按规定于 年 月 日至 年 月 日进行了公示，公示期未有异议。经初步审核，同意该同志办理 退休(退职)手续。 经办人： 呈报单位盖章 主管部门盖章 年 月 日 年 月 日 参加企业养老保险确认 该同志 参加企业职工基本养老保险。 经办人： 经办机构印章 年 月 日 劳动保障行政部门审批意见 同意