高血压合理应用(讲座).pptVIP

5种一线抗高血压药物在高血压治疗中的地位 概 述目前我国高血压的治疗状况：“三低一瓶颈”： 如何用药？ 美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）：指定的强适应症： JNC7贯彻了循证医学的原则，全面评述了高血压的治疗方法。是未来数年内防止高血压临床实践的指导性文件，对我国的高血压的治疗及指南的制定有着重要的临床借鉴作用。 本讲座以药物的作用为基础，以循证医学为依据，对5类抗高血压药物在高血压治疗中的地位进行介绍。 一、β受体阻断药在高血压治疗中的地位 1.β受体阻断药用于高血压治疗的理论基础 1.1从发病机制看应用的合理性： 原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制：交感神经过度激活 1.2质疑的理论基础 2.循证医学的证据 2.1β受体阻断剂治疗高血压安全有效 尽管疗效与其他类降压药类似，但对不同人群疗效不尽相同。 A.阿替洛尔虽能降低血压，但缺乏心血管保护作用，不如利尿剂、ARB或CCB——除飞机驾驶员，一般不建议将其作为降压治疗的首选药。 但其他多种β受体阻断剂能显著降低心血管事件的风险。 表1. 表1.美托洛尔高血压一级预防研究（MPHY）【n=3234人，研究周期4.2年，中年男性】 临床多项研究显示： β受体阻断剂在降低心血管事件和死亡率方面，并不逊色于ACEI和CCB，且可有效降低终点事件的发生率，是安全有效的一线降压药物。 B. β受体阻断剂用于老年单纯收缩期高血压（ISH）治疗的临床效果不如其他类别的降压药物 ——这可能与老年患者的血浆肾素活性偏低和β受体敏感性下降有关，也可能与研究所选的β受体阻断剂都是阿替洛尔有关。 2.2代谢综合症和易患糖尿病的高血压患者 β受体阻断剂＋噻嗪类利尿剂——有增加新发糖尿病的危险，应避免用于代谢综合症或易患糖尿病的高血压患者。 糖尿病患者40%-50%患高血压； 非糖尿病人群20%患高血压。 理论上β受体阻断剂不是代谢综合症和糖尿病患者的最佳选择，但也非禁忌： ①高血压合并糖尿病的患者心血管病风险显著提高。 ——其使用β受体阻断剂的益处明显超过相关风险。 ②涉及糖、脂代谢的主要是β2受体 ——β1受体阻断剂可避免。 大型英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）： 在降低2型糖尿病和高血压患者的主要心血管终点（糖尿病相关死亡、全因死亡、各种糖尿病相关终点、急性心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病和微血管疾病）方面，阿替洛尔与卡托普利同样有效，差异无显著性。 我国专家共识：对糖尿病合并高血压的降压治疗原则： ①降压目标值＜130/80mmHg ②利尿剂、 β受体阻断剂、CCB或ACEI作为初始药物均得到临床研究的证实 ③多数患者需联用几种降压药物 ④联合用药中应该包括一种阻断RAAS的药物 对代谢综合征的高血压患者的降压治疗，目前尚缺乏临床研究证据，可参照糖尿病患者的治疗方案。 3.年轻人群及老年人群中的应用 年轻人群舒张期高血压——高体重指数和体重增加密切相关，其发病机制是高外周阻力的结果。 高龄个体舒张期高血压的发展与体重增加的相关性较弱——是随年龄的增长和动脉弹性下降的结果（特别是女性患者） 中青年收缩期高血压患者的降压受心率和心输出量降低的影响。 ——高选择性β1受体阻断剂可抑制缓慢增加的交感神经激活所带来的心血管毒副作用： 高龄收缩期高血压患者： β受体阻断剂的β1受体选择性、内在拟交感活性和α受体的阻断特性，对动脉血管的弹性影响不同： 4.中国专家的共识与推荐：2008 5.结论 交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一。 循证医学证据表明， β受体阻断剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。 在获得进一步研究证据之前， β受体阻断剂仍可作为高血压患者药物治疗的选择，尤其适用于心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者。 二.噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位 循证医学证实，小剂量利尿剂无论是单用或联合应用，其降压疗效确切，达标率高； 能显著降低高血压和高血压合并糖尿病患者心脑血管事件的发病率和死亡率 适用于慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和预防脑卒中再发的高血压患者。 该类药物久经考验且价格低廉，在高血压治疗中有着毋庸置疑的地位 1.噻嗪类利尿剂的作用机制 作用于髓袢升支的皮质部位和远曲小管前段，可抑制钠离子、氯离子的再吸收。 1957年氯噻酮用于临床治疗高血压 相当一段时间里噻嗪类利尿药位列高血压治疗方案中的第一阶梯用药。 随着ACEI和ARB等新型抗高血压药物问世，加上长期应用可能引起糖代谢和脂质代谢异常、血电解质和尿酸代谢紊乱等不良反应，在高血压治疗中的地位一度发生动摇。 2003：JNC7重新奠定了噻嗪类利尿药剂在高血压治疗中的地位。 2.噻嗪类利尿剂的确切降压效果 大量随机研究（包括活性药