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非国家强制免疫用兽用生物制品 《兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 受 理 日 期 年 月 日 四川省畜牧食品局制  填 表 说 明 一、本表可以自制，须用A4纸打印，一式四份。字迹不清、重点项目填写不全的不予受理。 二、企业类型：合资企业、外国独资企业、国内企业等。 三、经济性质：国有、集体、私营、股份等。 四、经营范围：非国家强制免疫用兽用生物制品。 五、本表所填写人员应为经营企业专职工作人员。 六、根据需要，本表的填写项目可另附页。 七、经营进口兽用生物制品按《兽药进口管理办法》执行。 七、本表签章复印件无效。 申请编号： 1.企业名称 2.注册地址 邮编 电话 传真 3.经营地址 邮编 电话 传真 4.仓库地址及 负责人 邮编 电话 5.法定代表人 学历/职称 从事兽药经营时间 6.法定代表人 住址 邮编 电话 7.企业类型 8.经济性质 9.固定资产 （万元） 10.流动资金 （万元） 11.专营或兼营 12.批发或零售 13.年营业额 （万元） 14.年利润额 （万元） 15.面积（m2） 营业用房 m2 仓储用房 m2 冷 库 m2（或冰柜、冰葙数） 其 它 16.代理经销的非国家强制免疫用兽用生物制品产品 17. 职工情况 总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 18.县级畜牧兽医行政管理部门意见 领导签字： 盖章： 年 月 日 19.市级畜牧兽医行政管理部门意见 领导签字： 盖章： 年 月 日 20.省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 领导签字： 盖章： 年 月 日 21.许可证编号 （200 ）兽药经营证字 号 22.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 23.备 注