HNCA个人数字证书业务受理单.doc

HNCA个人数字证书业务受理单 应用项目：□医疗卫生 ■招投标 □电子政务 □其它 基本信息： 姓名：　　　　　　 性别： □男 □女 联系地址: _____________________ ______ ___________ 邮政编码: 电子邮箱: _________________________ _ ___ ___ 联系电话：___________ ______ 证书新制： 有效证件：■1、身份证 □2、军官证 □3、士兵证 □4、护照 □5、其他 _______________ 证件号码： 证书更新： □延期 □挂失补办 □换KEY □补发 证书变更：□1、变更姓名 □2、变更证件号 □3、变更其它 序号（ ）原信息： 新信息： 序号（ ）原信息： 新信息： 其它业务：□吊销 □挂起 □订购结束 用户须知： ■ 在填写登记单之前，请认真阅读《HNCA电子认证服务协议》。 ■ 请用黑色钢笔或水笔如实、准确、清楚地填写。 ■ 个人需提交：1、有效身份证件原件及复印件； 2、根据项目要求提供其它相关证件。 ■ 本登记单由证书受理单位留存。 本人在此郑重声明：表内所填内容完全属实，并已阅读和理解《HNCA电子认证服务协议》中的各项规定，同意接受其条款和据此颁发的数字证书。 申请人签字： 申请日期： 年 月 日 受理单位填写： ■已审核申请人及办理人身份。 审核人： ■已核对受理表上填写的信息及相关材料。 受理人： 代理机构：（盖章） 受理单位：河南省数字证书有限责任公司（盖章） 受理日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 受理单编号： 河南省数字证书有限责任公司 客服热线：9611111 地址：郑州市郑东新区商务内环路26号未来国际2号楼3层 网址：