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吸入抗生素在呼吸机相关感染中的应用 呼吸机相关肺炎（VAP）一直以来都是 ICU 感染中发病率和死亡率最高的疾 病。呼吸机相关气管支气管炎（VAT）和 VAP 的诊断标准敏感性和特异性较差， 因此 VAT 和 VAP 的实际发病率仍存有争议。 ICU 中呼吸机相关感染不可避免，50% 以上的抗生素使用与呼吸机相关感染 有关。鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和抗碳青霉烯类肠肝菌群的患病率正在不断 增加。在一些医院中，这些病原菌会对包括多粘菌素在内的所有抗生素耐药。 吸入抗生素治疗是将抗生素通过气管插管或气管切开的方式应用至患者体 内。当静脉抗生素应用对地区性多重耐药（MDR）或广泛耐药（XDR）的革兰阴性 菌无效时，不少 ICU 医生会经验的使用吸入抗生素治疗。 美国纽约州立大学石溪分校呼吸危重病科 Palmer 博士等就吸入抗生素在 呼吸机相关感染中的应用这一话题发表综述，文章刊登在近期出版的 Curr Opin Pulm Med 上。 概述 合并呼吸道感染的机械通气患者可使用的雾化吸入抗生素（适应征外使用， 美国 FDA 批准）包括：阿米卡星、阿米卡星类制剂（目前在 3 期临床试验招募 患者阶段）、阿米卡星 / 磷霉素制剂（目前 1 期临床完成）、多粘菌素、多粘 菌素甲磺酸钠（多粘菌素前药，多粘菌素 E）、头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素、 妥布霉素类制剂（美国 FDA 批准用于定植铜绿假单胞菌的自发呼吸囊性纤维化 患者）、西索米星、万古霉素。 因为治疗费用、治疗紧迫性、雾化吸入器可供选择范围有限，很多医生在进 行雾化吸入时会使用当地医院目前使用的雾化吸入器。因此，不同研究中使用的 雾化吸入器各不相同；当雾化吸入器连接入通气回路中时，其功效也不明确。 事实上，大多数 ICU 吸入治疗的研究中并没有描述雾化吸入的具体方式， 也并未阐述吸入抗生素的作用部位、肺内或呼吸道分泌物中抗生素浓度，抗生素 剂量往往是经验性应用。 呼吸道感染与吸入治疗 重症患者口咽部往往定植有多重耐药菌（MDRO）。气管插管后 24 小时内， 气囊周围粘膜出现局部损伤，粘膜纤毛清除功能显著下降。定植于口咽部的病原 菌可通过微量吸入进入近端气道。聚集于气囊周围的口腔分泌物可逐渐向远端气 道迁移。此外，定植于呼吸机通气回路中的病原菌也可通过气管插管直接进入肺 部。这一发生于气管支气管树、从定植进展为感染的过程被称为 VAT。 VAT 可分为两类，第一类 VAT 有典型的局部近端气管支气管感染临床表现， 无证据提示存在肺深部感染，合并全身中毒表现，如发热和白细胞增加。 第二类 VAT （VAT-A）是指解剖结构上确实存在肺内化脓性感染，但可伴或 不伴有全身感染表现，影像学表现的改变不能除外 VAT。目前认为这类 VAT 的 感染对于静脉抗生素治疗效果不理想。 导致静脉抗生素治疗效果不佳的主要原因包括：气道抗生素浓度低于血液抗 生素浓度，气道中病原菌需要 10-25 倍最低抑菌抗生素浓度才能达到杀菌活性， 病原菌存在生物膜可使抗生素渗透功能下降从而降低静脉抗生素应用的疗效。 给予 VAP 患者使用静脉抗生素治疗，近端肺部感染病灶往往难以治愈、可 表现为感染持续存在且反复发生。VAT-A 类患者早期治疗，可避免进展为 VAP。 VAT 和 / 或 VAP 治疗相关临床研究 Ioannidou 等针对 1950-2007 年发表的小规模随机对照研究（RCT）进行 了 meta 分析指出，吸入抗生素可有效治疗 VAP。研究评估了局部抗生素治疗（雾 化吸入或滴入吸入）和局部抗生素联合静脉抗生素治疗 VAP 患者的疗效。研究 共纳入了 5 个 RCT，共计 176 名患者。 使用的抗生素包括妥布霉素、西索米星和庆大霉素。其中的 4 个研究为雾 化吸入联合静脉抗生素治疗。该meta 分析证实，雾化吸入或静脉抗生素治疗可 有效缓解 VAP 的症状和体征。雾化吸入和静脉抗生素治疗在死亡率和药物不良 反应上无明显统计学差异。 吸入抗生素治疗 VAT 临床研究 有两个 RCT 评估了雾化吸入抗生素治疗 VAT 的疗效，两项临床研究均由同 一个研究团队进行。研究并未除外那些合并 VAP 的 VAT 患者。研究发现，雾化 吸入抗生素后，气道分泌物内抗生素峰浓度是经静脉给药后血药浓度的 200 倍。 研究人员推测，高浓度抗生素作用于近端气道感染可缓解或改善呼吸道感染 症状或体征，通过消