心力衰竭研究领域年度评说.pdfVIP

中国医学论坛报/2009 年/2 月/5 日/第C10 版 循环 硕果累累 困惑犹在 心力衰竭研究领域年度评说 南京医科大学第一附属医院 黄峻 心力衰竭(心衰)概述 治疗困难 预防为重 2008 年,美国心脏学会(AHA) 《心衰预防共识》强调,识别危险因素对于预防心衰至关重要。 心衰主要临床危险因素有年龄、男性、高血压、左室肥厚、心肌梗死、糖尿病、心脏瓣膜病 和肥胖;次要危险因素有吸烟、脂质代谢异常、睡眠呼吸障碍、慢性肾脏疾病、蛋白尿、高半胱氨 酸血症、贫血、心率加快、久坐生活方式及心理应激等。 该共识指出,阶段 A(无心衰症状,仅存在心衰危险因素) 患者,须积极治疗各种危险因素;阶段 B(无心衰症状,但存在结构性心脏病)患者,须应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受 体阻滞剂(ARB),并选择性应用β受体阻滞剂,后者可降低心脏性猝死发生率。 该共识阐明了心衰的真谛:心衰是一种可以预防但难以治疗的疾病;早期干预胜于晚期治疗。 心衰定义与诊断 明确概念 理清分类 2008 年欧洲心脏病学会(ESC)颁布了《急、慢性心衰诊治指南》,使心衰概念更明确、分类更 清晰。 ● 心衰作为复杂的临床综合征,有以下特点:各种心衰症状,如静息或运动时出现呼吸困难、疲 乏等;液体潴留的体征,如肺瘀血和(或)踝部水肿;静息状态下存在心脏结构与功能异常的客观证 据。 ● 心衰分为3 类:首次出现急、慢性心衰发作称为“新发心衰”;反复或间歇发作称为“短暂 性心衰”; “慢性心衰”则为持续性发作,表现为稳定、恶化或失代偿性心衰。 ● 该指南强调了B 型钠尿肽/血清N 末端钠尿肽前体(BNP/NT-proBNP)在心衰诊断、严重度 危险分层,预后评估、监测或调整药物治疗、出入院决策中的价值,并列出应用上述指标诊断疑似 心衰的流程图( 图) 。 标志物及其应用 研究热点 启示不断 BNP 一项研究(TIMI-HF)入选有明显心衰症状、经治疗后心功能仍Ⅱ级以上、左室射血分数 (LVEF)45%、基础BNP 水平400 pg/ml(60～74 岁)或800 pg/ml( ≥75 岁) 的患者,结果显示, 以BNP 测定为基础的强化治疗对60～74 岁患者有益,可降低病死率和心衰住院率,而≥75 岁的患者未能获 益。 MR-proADM 既往研究表明, 肾上腺髓质中段肽(MR-proADM)是一种可预测心衰预后的标志 物。多国试验(BACH) 比较MR-proADM 与BNP/NT-proBNP 后发现,前者在预测心衰患者临床转归 上略占优势, 能更准确地预测 90 天病死率。但 MR-proADM 的优势有限, 目前无法取代 BNP/NT-proBNP 。 ST2 ST2 为白介素2 受体家族成员,其在严重心衰时升高,可预测ST 段抬高心肌梗死伴呼吸困 难者的预后。ST2 升高2 周是心衰患者死亡和需要心脏移植的独立预测因子。 标志物评价疗效 数项临床研究应用生物标志物作为替代指标来评价治疗反应。阿利吉仑( 肾 素抑制剂)治疗心衰患者疗效(ALOFT)研究显示,该药可显著降低神经内分泌活性。但并非生物标 志物的有益改变均有利于改善患者长期临床转归。瑞舒伐他汀治疗心衰多国研究(CORONA) 中, 高敏C 反应蛋白的持续降低与该研究主要终点的中性结果无法匹配。 第1 页 共3 页 少数研究为生物标志物有助于评估心衰患者的临床疗效提供了证据。别嘌呤二醇治疗心衰 (OPT-CHF)研究表明,心衰伴高尿酸血症患者可能从别嘌呤二醇对黄嘌呤氧化酶的抑制作用中获 益。原因在于,黄嘌呤氧化酶可氧化次黄嘌呤和黄嘌呤,该酶活性增加可导致尿酸水平升高,使心衰 加重。 英国一项大样本研究入选合并糖尿病或缺血性心脏病的老年患者。首次测定 BNP 水平升高 者占19%,再次检测时仍升高者占10%,采用经循证医学证实的药物治疗,并以滴定方式逐渐加量后, 有28% 的患者BNP 水平恢复正常。 舒张性心衰 机制不明 治疗乏术 定义 舒张性心衰的正确定义倍