内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第23期.doc

内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第23期 问题索引： 一、【问题】急性心梗的并发症？ 二、【问题】急性心梗的治疗？ 具体解答： 一、【问题】急性心梗的并发症？ 【解答】心肌梗死并发症 　　乳头肌功能失调或断裂 　　心脏破裂 　　心室游离壁破裂 　　室间隔穿孔 　　室壁瘤 　　心梗后综合症 乳头肌功能失调或断裂 　　最常见并发症 　　核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全 　　心尖部收缩期喀喇音 　　心尖部收缩期杂音 几点说明： 　　1.乳头肌缺血所致二尖瓣反流的临床表现呈间歇性 　　乳头肌断裂所致二尖瓣反流的临床表现呈持续性 　　2.乳头肌断裂多发于梗死后1周内，尤以下壁心梗多见。 　　3.超声确诊 心脏破裂 　　心室游离壁破裂：多发于发病3～7天，多见于老年人、高血压、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。会迅速导致心脏压塞而猝死。 　　猝死 室间隔穿孔： 　　常见于前间壁或前壁心梗病人。 　　心前区（胸骨左缘第3～4肋间）出现响亮的收缩期杂音 　　迅速出现严重左右心衰或心源性休克 　　超声心动图可显示穿孔部位和大小　　 　　突然杂音+心衰 　小结：心梗病人出现新发杂音 　　1.室间隔穿孔：内胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音 　　2.乳头肌功能不全或断裂：外 　　心尖部收缩期喀喇音及收缩期杂音 心室壁瘤 　　左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。血栓，心律失常，心衰是其主要并发症。 　小结：ST抬高 　　 　 心包炎： 弓背向下 心梗后综合症 　　表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。 发热，炎症，白细胞增高 二、【问题】急性心梗的治疗？ 【解答】心梗治疗，治疗原则，尽早挽救濒临死亡心肌，防止梗死面积扩大，及时发现和处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，保护和维持心脏功能，降低死亡率，防止猝死。 监护和一般治疗 　　收入监护室（CCU） 　　建立心电与血压监测，同时尽快建立静脉输液通道。 　　给氧 　　饮食和活动 　　发病第1天进流食，少量多餐，常规给予润肠通便药；卧床3天后可起床活动，并逐步增加活动量，直至每天3次步行100～150m。有并发症者应适当延长卧床时间。 　　解除疼痛 　　①吗啡5～10mg皮下注射或2～5mg静脉注射 　　②哌替啶（度冷丁）25～50mg肌注，4～6小时可重复； 　　③亚冬眠疗法：哌替啶25～50mg，异丙嗪12.5～25mg肌注，4～6小时可重复。 　　④硝酸甘油持续静脉滴注以增加冠脉血流，解除心肌缺血，需要注意：如有血容量不足，右心室梗死时，需要补充血容量后再使用。 再灌注治疗 　　溶栓疗法 　　介入疗法 　　外科搭桥疗法 溶栓疗法 　　适应症 ----只适合ST抬高的心梗 　　①典型缺血性胸痛持续≥30分钟，含服硝酸甘油不能缓解；②至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中，两个导联出现ST段抬高≥0.lmV；③发病≤12小时；④新出现的完全左束支传导阻滞，病史提示急性心肌梗死；⑤年龄小于75岁且无使用溶栓剂的禁忌证。 禁忌症--- 出血的情况 　　①活动性内出血或溃疡病出血； 　　②怀疑主动脉夹层； 　　③近10天内做过大手术或活检； 　　④近6个月内发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发作； 　　⑤近期有过头颅损伤或已知有颅内肿物或动静脉畸形； 　　⑥严重未控制的高血压（≥180/110mmHg）； 　　⑦出血性视网膜病变； 　　⑧有创伤性心肺复苏史，时间＞10分钟。 静脉溶栓疗法： 　　是无条件行介入治疗的心肌梗死再灌注治疗的首选措施。 　　溶栓前准备：记录12导联心电图、查血常规、血小板、出凝血时间和血型、备血。 　　常用溶栓药物、剂量、用法： 　　尿激酶 　　150万～200万IU加入生理盐水60ml中，30分钟静脉滴入； 　　链激酶 　　150万IU、加入生理盐水1OOml中，1小时内静脉滴入。 　　组织型纤维酶原激活剂（t-PA） 　　50～100mg，首次8～15mg静注，余量90分钟内静脉滴入。t-PA半衰期短，需联合应用肝素以预防血管再闭塞。 　　注意事项 　　①溶栓剂主要不良反应为出血并发症，高龄病人选用t-PA出血性脑卒中发生常相对增加 　　②SK偶有低血压和过敏反应发生，低血压易于发生血容量不足的下壁或下壁合并右心室梗死病人。 溶栓疗效判断： 　　（1）冠造（直接法）TIMI的标准 　　（2）间接法： 　　TIMI的标准 　　0级：指闭塞血管远端无造影剂充盈，无灌注。 　　Ⅰ级：指造影剂部分通过闭塞部位。但远端血管充血不完全，无效再灌注。 　　Ⅱ级：指造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较