肺动脉高压产妇的麻醉处理.pdfVIP

中华麻醉在线 2007年9月 肺动脉高压产妇的麻醉处理 许幸 吴新民 北京大学第一医院麻醉科 一，妊娠与 动脉高压 孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。正常妊娠时肺血管阻力会降低 34％，这是因为孕妇体内前列环素的产生是非妊娠时的5倍。 肺动脉高压直接危及生命，是不同疾病导致的肺循环压力异常增 高，是由肺微血管病变引起。肺动脉高压是指平均压在休息时25 mm 1 Hg或在运动时30 mm Hg 。如果没有治疗肺动脉高压的预后很差，原 发性肺动脉高压的五年生存率仅为34%。最常见的死因是进行性右心 衰竭。对肺动脉高压的治疗没有特效的药物，有赖于各科医师参与进 行综合治疗。 引起肺动脉高压的原因包括原发性的和继发性的。继发性的包括 血管性疾病如慢性栓塞性疾病、结缔组织疾病中的硬皮病以及某些减 肥药物的副作用。但不管何种原因，妊娠合并肺动脉高压有很高的死 1 亡率 。 原发性的肺动脉高压在育龄妇女中最多见，特点是肺动脉压进行 性增高而没有明确病因。很可能与心脏在不同水平的大量血液分流有 2 关 。无论什么原因最后导致肺动脉高压而至右心向左心分流或双向 分流而产生紫绀者被称为Eisenmenger综合征。 围产期本身引起明显的心血管系统的变化再加 肺动脉高压的 变化是死亡的主要原因。在正常妊娠时，为满足机体耗氧量的增加， 孕妇的血容量增加50％，心排血量增加30%～50%，外周血管阻力下降； 3 肺血容量也相应增加，肺血管代偿性扩张，导致肺动脉压下降。这 些生理变化一半出现在妊娠早期，在4～6月达到高峰，直至分娩前保 持稳定状态。分娩后即刻由于子宫收缩，可以有约500mL外周血进入 循环，是谓“自体输血”，使回心血量和血容量进一步增加。 而且分娩后的子宫不再是静脉回流的障碍。围产期其他影响血流动力 4 学的因素还有焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高 。 正常人在这一阶段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持续分娩后 48～72 h。肺动脉高压病人代偿高血容量的能力仅有正常人的50％， 因而会 生急性右心衰竭，继而左心灌注也下降导致左心衰竭。其后 生缺氧和高碳酸血症会使肺动脉压进一步增加加速右心衰竭的程 5 度进而心搏停 。 述病生理变化在分娩后或72h最为显著 ，死亡多 6 生于这一阶段，原发性肺动脉高压的死亡率到达30%。Weiss等 回 顾了1978－1996年期间继发性妊娠肺动脉高压的死亡率为56%。总的 6 来说近20年来妊娠的危险没有明显变化 。 若肺动脉压60 mm Hg和有右心扩张，对妊娠和分娩的耐受性就 7 很差，分娩常导致右心功能衰竭 。在一项关于Eisenmenger综合征最 8 多病例的总结中， Gleicher等报道了70例产妇，死亡率达到52%