张家港市取水许可申请表.doc

张家港市取水许可申请表 编号：（ 张取水 ）申[ ]第 号 受理序号：张水许可受字（ ）第 号 申 请 人信息 姓 名/名 称 组织机构代码 法定代表人 职 务 联 系 人 电话/手机 公民身份号码 住 址/地 址 文书送达地址 邮编 申 请 事 由 取水水源 取水方式 取水地点 退水地点 申请取水期限 计量方式 最大取水流量 立方米/秒 日最大取水量 立方米 取水工程开工日期 竣工日期 取水总量 万立方米/年 量水设施 节水设施 污废水 处理措施 废水排放 执行排放标准 工业废水排放量 吨/日 万元产值废水排放量 吨/万元 退水中主要污染物 上报材料 编号 材 料 名 称 份数 1 2 3 4 5 6 7 8 承诺 本人（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人(签名/盖章）: 年 月 日 填　写　说　明 一、本表由审批机关统一编号，适用于利用取水工程或者设施直接从江河、湖泊或者地下取用水资源 用水定额 升/人.日 年取水量 立方米/秒 工业取水 工业门类 主要产品 设计年产量 用水定额 万元 万元产值取水量 立方米/万元 年取水量 立方米 农业取水 灌溉面积 灌溉定额 立方米/亩 设计保证率 % 年取水量 万立方米 发电取水 设计引用流量 立方米/秒 机组台数 台 年发电量 千瓦.时 装机容量 千瓦 年取水量 万立方米 最大取水流量 立方米/秒 其他取水 年取水量 万立方米 最大取水流量 立方米/秒 取 水 量 年 内 分 配（万立方米） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 注：申请人只需填写项目有关内容，无关部分可自行删除。 1