捐款金额 101330101.doc

捐款金額 101330101 一、那一年，我們一起說陰道 填表日期： 年 月 □定期捐款：每月捐款　　　　 　　元 (如需異動資料、調整金額，敬請來電告知，於信用卡有效期限內，每月10日固定進行扣款) □單次捐款，本次捐款金額　　　　　　　　元整 ※捐款滿350元以上，欲索票者請務必來電洽詢，票數有限，送完為止 ※認購專線 : (02)8911-5595*107 (欲索票者請務必來電洽詢) ※捐款將做為海地受暴婦女與勵馨媽媽我好痛服務方案，幫助受性侵兒童 選擇捐款方式 捐款人姓名 ： (捐款收據抬頭)　　　 　 　　 　 生日：　 　　年　　 　月　 　　日 (營利事業與機關團體之捐贈，請於2月底前將免扣繳憑單寄給本會) 聯絡方式（H）：（ ）__________（O）：（ ）_________手機：___________傳真：（ ）___________ 收據地址：□□□-□□ Email： □信用卡捐款(填妥後請傳真至02-8911-5695) 持卡人姓名：　　 　　　　　（請用正楷填寫）持卡人簽名：　　　　　　 （與信用卡簽名同） 持卡人身分證字號：　　　　　　　　 　 信用卡有效期限西元　　　　年　　　　月截止 信用卡卡別：□VISA □MASTER □JCB □聯合信用卡　發卡銀行：　　　　　 　　 信用卡卡號： □郵局定期捐款 存簿儲金（每月10日進行扣款，如遇例假日順延）此授權方式填妥後請以郵寄方式寄回 局號 帳號 身分證字號 /統一編號 (必填) 請蓋扣款人 原開戶印鑑 本人願意提供以上存款帳戶，授權本人之往來郵局自本人指定帳戶內轉帳扣款，以捐贈財團法人勵馨社會福利事業基金會(請於每月10日前確認您帳戶中的餘額，以利扣款轉帳作業) ※其它捐款方式※ ＊郵政劃撥：戶名／勵馨基金會 帳號／1217497-8（通訊欄請註明「2012VDAY~陰道獨白」） 其他相關資料： 收據寄送方式：(不寄 (按月寄送 (年度彙總寄送請寄送勵馨免費會訊(是 (否 / 我要訂閱免費電子報(是 (否 我知道勵馨基金會，並決定捐助是因為：( 參與勵馨活動( 瀏覽勵馨網站( 閱讀勵馨電子報 ( 閱讀勵馨出版品，含會訊、年報( 親友介紹( 一般媒體報導（(電視 (報紙 ((網路 (廣播( 其他(我願意介紹親友參與資助，請寄簡介給他(願意提供或介紹一塊作公益【愛心零錢箱】櫃檯的置放 姓名：地址：姓名：地址：姓名：地址：姓名：地址： 地址電話：傳真： 【2012VDAY~陰道獨白】捐款授權 內授中社字第1015030068號