考核评审标准.docVIP

评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 责任人 4.5.14病案质量管理与持续改进 30 4.5.14.1贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规 4 ①有贯彻《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改进措施 ②对医护人员进行《病历书写基本规范》和《湖北省医疗机构病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录 ①查看相关资料 ②现场考核2名病案管理人员对相关法规及规定的知晓情况，查看培训计划和记录 ①未制定考核办法、培训计划或培训记录扣2分 ②1名病案管理人员考核不合格扣1分，无培训计划和记录扣1分 4.5.14.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高甲级病历率 10 ①病历书写符合规范 ②甲级病历率≥90%，无丙级病历 根据《湖北省病历书写质控考核评分标准》进行考核，抽查10份运行病历和10份出院病历 ①按检查标准实际得分折算 ②甲级病历率每下降5%扣1分，1份丙级病历扣10分 4.5.14.3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 5 ①建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措施 ②建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度 ③临床科室有兼职质控员 ④医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反馈 查看文件和病历质量报告，随机抽查2个临床科室 ①缺1项扣2分 ②质控制度不健全扣1分 ③无兼职质控员扣2分 ④少1次病历质量通报扣0.5分 4.5.14.4建立病案管理制度并组织落实 5 ①病案管理部门的人员配置与服务设施满足工作要求 ②建立计算机病案管理系统，及时完成病案的录入并进行质量控制 ③有病案借阅、使用及复印管理规定，按规定保存病历 ④至少每季度编发一期病案质量分析报告 ⑤疾病分类符合ICD-10标准（6位），手术分类符合ICD-9-CM-3标准（6位） ①现场检查 ②抽查病案管理人员2名对相关制度和操作流程的掌握情况 ③查看相关资料 ④现场查看 ①1项不符合要求扣1分 ②未实行计算机管理扣1分，未能及时完成录入扣1分 ③无相关规定或违反相关规定扣1分，病案管理人员对相关制度和流程未掌握扣1分 ④缺1期扣1分 ⑤疾病分类、手术分类不符合相关规定扣1分 4.5.14.5严格执行借阅、复印或复制病历资料制度 3 ①能提供病案相关统计报表或报告，满足医疗、教学、科研的需要 ②按规定提供复印或复制病历服务，并保留申请复印人的证明文件并进行登记 ①抽查2名病案管理人员病案计算机管理系统操作，能提供疾病、手术、肿瘤、死亡、分科、随诊、病案质量等综合信息的查询 ②查看复印病例的登记及申请复印人的证明文件 ①不能为医疗、教学、科研提供统计、分析等服务扣1分，操作不熟练扣0.5分，不能提交相关统计报告或报表扣0.5分 ②未按规定复印或复制病历登记不全扣0.5分 4.5.14.6推进“电子病历” 3 ①“电子病历”书写规范，有医师签字，无拷贝现象 ②保障电子病历系统和信息安全 ①②现场查看 ①有1份“电子病历”未按规范书写扣0.5分 ②有拷贝现象扣1分  评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 责任人 5.4信息管理 15 5.4.1能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息 3 ①成立以院长为核心的医院信息化建设领导小组和信息安全管理委员会，有信息化发展规划 ②建立信息中心或中心机房，配备网络防火墙、机房UPS电源等基本安全设施 ③能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息 ①查信息管理相关文件 ②现场查看网络情况 ③现场测试信息系统 ①未建立组织体系扣1分 ②网络建设1处不能满足需要扣0.5分 ③不能现场调阅有关信息扣1分 5.4.2信息系统满足医院管理和临床工作需要 3 ①有独立的信息管理部门，统计人员配置符合要求 ②按照《湖北省医疗机构统计规范》开展统计工作 ③按时报送法定报表，能实现网上直报 ④每月至少编发一期统计分析报告 查资料 ①无独立的管理部门扣1分 ②未及时开展统计工作扣1分 ③不能实现网上直报扣1分 ④缺1期扣0.5分 5.4.3医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享 3 ①医院信息系统应符合《医院信息系统基本功能规范》的要求 ②信息科能根据各科室和职能部门的需要提供数据及分析报告 ③通过网络等形式实现信息共享 查文件 查原始资料 现场查看并测试信息共享能力 ①不符合要求扣1分 ②不能提供数据及分析报告扣1分 ③不能实现信息共享扣1分 5.4.4信息系统运行稳定、安全 3 ①有数据库维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等规章制度、操作规程 ②