美国非移民签证申请表（2012年版）.doc

美国非移民签证申请表（2012年版） 旅行社将依据此表为您准备赴美签证资料，所列每项项目，必须填写，缺一不可! 旅行社有义务按照此表格准确帮助您完成英文DS160美国非移民签证申请表格，但由于您自身的错填、漏填或故意隐瞒、欺骗等原因造成的拒签，后果请您自负。 同时，请务必保证字迹清晰，以保证内容的准确性。 1. 申请人姓名： 2. 曾用名： 3. 性别 ( 男 ( 女 4. 婚姻状况 ( 已婚 ( 单身(未婚) ( 事实婚姻 ( 异性或同性同居 ( 丧偶 ( 离异 ( 合法分居 5. 出生日期(日/月/年): 6. 出生地：________城市 _________ 省份(州)________ 国家 7. 国籍： 8. 您是否拥有或曾经拥有除上述国籍以外的其他国籍? ( 是 ( 否 如果回答是,请告知国籍: 9. 您是否持有其他国籍的护照? ( 是 ( 否 如果回答是,请告知护照号码: 10. 身份证号码: 11. 您是否有美国社会安全号? ( 是 ( 否 如果有,请如实填写:_____________________ 12.您是否有美国纳税人身份号码? ( 是 ( 否 如果有,请如实填写:_____________________ 13. 家庭住址：(包括国家、省、市、区、路、单元号码等) 请详细填写： 14：邮政编码： 15．您的邮寄地址是否与您的家庭地址相同？( 是 ( 否 （随团旅行的客人,该栏由旅行社填写) 如果回答否，请提供具体地址和邮政编码（这个地址是如您成功获得美国签证后的护照邮寄地址）： 16．住宅电话： 工作电话： 17．电子邮件地址： 手 机： 18．护照号码： 19．护照签发地：________城市 _________ 省份(州)_________ 国家 20. 护照签发日期(日/月/年)： 21.护照有效期至：(日/月/年)： 22．你的护照是否曾经遗失或者被盗？ ( 是 ( 否 如果回答是，请提供护照号码： 护照签发国家： 23．您此次访美目的： 24．计划赴美日期(日/月/年)： 25．计划在美停留时间： 26．请提供在美国完整的行程安排： （随团旅行的客人,该栏由旅行社填写) 到达美国日期(日/月/年)： 到达美国航班班次（如有）： 在美国的首站城市： 离开美国日期(日/月/年)： 离开美国航班班次（如有）： 在美国的末站城市： 在美国期间您计划经过的所有城市： 27．在美期间的住址和邮政编码： （随团旅行的客人,该栏由旅行社填写) 28．支付您行程的人或组织： ( 自己 ( 他人（请提供他/她的姓名： 电话号码： 电子邮件地址： 他/她与您的关系 ( 子女 ( 父母 ( 配偶 ( 其他亲戚 ( 朋友 ( 其他 支付您行程的人的地址是否与您的家庭或邮寄地址相同? ( 是 ( 否 如果回答否,请提供他/她的地址和邮政编码: ( 公司或组织 ( 请提供公司或组织的名字: 电话号码: 与您的关系: ( 雇主 ( 其他 支付您行程的公司或组织的地址是否与您的家庭或邮寄地址相同? ( 是 ( 否 如果回答否,请提供它的公司或组织地址和邮政编码: 29. 是否有人与您同行? ( 是 ( 否 30. 您此行是否作为一个团队或者组织的成员? ( 是 ( 否 （随团旅行的客人,该栏由旅行社填写) 如果回答是,请输入您参加的旅行团的名称: 如果回答否,请提供同行人的姓名 与您的关系：