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考生所属院系： 山 西 医 科 大 学 2015年优秀应届本科毕业生 推荐免试硕士生资格申请表 姓 名： 学 号： 拟报考专业： 山西医科大学研究生招生办公室 填表日期 年 月 日 填 表 说 明 一、本表为普通高校推荐的应届本科毕业生免试攻读硕士学位研究生报名专用。 二、表第一、二页由学生本人用黑色钢笔或签字笔填写，第三页由有关部门填写。个人基本情况栏所填信息，须与本人学籍信息、身份证、户口本信息完全一致。 三、所填报内容须真实有效，如果有虚假不实之处，我校将随时取消考生推免资格。 四、此表请按规定时间内交回各院系。 五、申请人需提交的材料如下： （复印件附在此表之后） 申请人本人身份证件复印件一份； 申请人本人学生证复印件一份； 本科各学年成绩单（加盖教务处公章）； 全国大学英语四、六级考试成绩通知单复印件（加盖公章）； 发表的论文、其他科研或各种奖励等材料。 *随附材料请统一按照A4纸张格式复印，不接收其他规格复印件。 个人基本情况 姓 名 性别 出生 年月 照 片 （近期一寸免 冠正面照片） 民族 政治面貌 籍 贯 户口所在地 身份证号 联系手机 所在院（系、所） 所学专业 本人通讯地址、邮编 学习成绩 大学学位课 平均分成绩 英语四级 成 绩 学习成绩 名 次 英语六级 成 绩 综合测评 名 次 大学英语 成 绩 是否符合加分条件 所在专业同年级人数 奖处与科研 何 时 受 过 何种奖励和处分 参加过哪些科研工作，有何学术论文或著（译）作（另附页） 项目或论文名称 排名 立项时间 或发表刊物及时间 申请人自述（介绍你的学习情况、曾参与过的科研工作、科研学术兴趣、读研究生的目的和对所申请专业领域的认识、其它特长以及你认为对于申请有参考价值的内容） 申请人承诺: 我保证所提交的所有信息完全真实。如果有虚假不实之处，我同意随时取消我的资格； 我保证在获得推免资格后不因就业和出国等放弃推免。如果违约，我自愿接受有关规定的处理。 申请人签名： 年 月 日 以下栏目非本人填写： 学生所在院（系）推荐意见（包括对学生的思想表现、学业、外语、科研等情况的介绍） 签字： 年 月 日 遴选选拔成绩 综合成绩 排名方式 综合名次 报考人数 □院系 □专业 院（系）推免生遴选工作小组意见： 院（系）推免生遴选工作小组组长签字： 推荐院（系）盖章 年 月 日 注：所有参加遴选考生的在校历年学习成绩表原件及本表一并在规定时间送交山西医科大学研招办备案。