苏州市作业场所职业危害申报表.doc

苏州市作业场所职业危害申报表 苏州市安全生产监督管理局 制 一、申报单位基本情况单位名称 　 建厂时间 　 单位注册地址 　 邮政编码 　 作业场所地址 　 邮政编码 　 法定代表人 　 联系电话 　 注册类型 　 行业分类 　 主管单位 　 企业年度产值(万元) 　 资产总额 (万元) 是否有专门的职业卫生管理机构 　 职业卫生管理机构 　 负责人 　 联系电话 　 职业卫生管理人数 　 填报类别 　 变更原因 　 在岗职工总人数 　 其中：女工 　 农民工 　 参加职业危害培训总人数 　 接触职业危害总人数 　 其中：女工 　 农民工 　 职业病累计人数 　 新增人数 　 疑似人数 体检总人数:岗前 　 岗中 　 离岗 　 申报人联系电话 　 　 二、生产基本情况、 四、作业场所职业病危害因素汇总表六、申报企业相关情况表 机构组织代码 年销售收入 利税总额 ISO18000 通过 现场效果评价已做 职业卫生管理机构负责人E-MAIL联系地址 是 否 是 否 年度职业危害治理投入情况 序号 项目 计划费用 实际费用 投入完成时间 1 职业危害培训 2 作业场所职业危害因素检测及评价 3 职工职业健康体检 4 劳动防护用品购置 5 工艺改进 6 防护设施、设备改进 7 工伤保险 8 其他投入费用 合计 年度职业危害防治措施改进情况 停用、无毒替代有毒、低毒替代高毒 原有毒物品名称 现有毒物品名称 实施前接毒人数 实施后接毒人数 无毒作业与有毒作业分开、高毒作业场所与低毒作业场所隔离 作业场所名称 有毒物品名称 实施前接毒人数 实施后接毒人数 改造、改善作业现场条件（通排风、自动化、封闭设备） 作业场所名称 有毒物品名称 实施前接毒人数 实施后接毒人数 填表说明 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。 【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》GB/T4754－2002填报。 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。 【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。 【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。 【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。 11