附件 无偿献血表彰奖项申报表.doc

附件 无偿献血表彰奖项申报表 表1-1 无偿献血奉献奖申报表 省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章) 填表人： 填表时间： 姓 名 性 别 出生日期 证件号 工作单位 曾获奖项 名 称 获奖时间 申报奖项 金奖 □ 银奖 □ 铜奖 □ 献血总量(毫升) 献血次数 无偿献血记录 献血日期 献血种类 献血量(毫升) 献血日期 献血种类 献血量(毫升) 注：1.无偿献血奉献奖申报者需将每次献血时间和献血量详细登记在此表中，并汇总实际献血次数与献血总量；每献1个治疗单位机采血小板按献全血200毫升、1次计算。统计日期截止到2013年12月31日。 2.证件指居民身份证、军（警）官证、士兵证以及护照等身份证明。 3.献血种类分为：全血和机采血小板。 4.曾获奖项包括：金、银、铜奖和无。 5.军队各大单位卫生部门填报工作单位要求代号、番号、职务同时填写完整。 6．此表填写后由省级卫生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门核实并加盖公章，否则视为无效。 表1-2 无偿献血奉献奖申报汇总表 省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章) 填表人： 填表时间： 姓名 性别 年龄 证件号 工作单位 献血总量（毫升） 献血次数 申报奖项 注：1.军队人员工作单位填报要求代号、番号、职务同时填写完整，加盖公章后上报总后勤部卫生部医疗管理局。 2.此表由省级卫生计生行政部门、红十字会填写并加盖公章后上报国家卫生计生委和中国红十字会总会。其中，军队人员请集中放于表末尾。表2－1 无偿献血促进奖申报表（单位奖） 省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章) 填表人： 填表时间： 单位名称 2012-2013年度内无偿献血总人次 （人） 在职员工总数 （人） 献血总人次与在职员工总数比例 （％） 注：1.此表用于2012年至2013年间为无偿献血事业做出贡献的单位申报奖项时填写。军队人员填报要求代号、番号、职务 同时填写完整。 2.此表由省级卫生行政部门、红十字会和军队各大单位卫生部门汇总后统一填写。 表2－2 无偿献血促进奖申报表（个人奖） 省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章) 填表人： 填表时间： 姓 名 性别 民族 单位 职务 身份证号 突出事迹描述 注：1.此表用于2012年至2013年间为无偿献血事业做出贡献的个人申报奖项时填写。军队人员填报要求代号、番号、职务 同时填写完整。 2.此表由省级卫生行政部门、红十字会和军队各大单位卫生部门汇总后统一填写。 表2－3 无偿献血促进奖申报表（特别奖） 省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章) 填表人： 填表时间： 以下信息任选一行填写 单位名称 姓名 性别 民族 单位 职务 证件号 以下信息任选一类 填写 一、 无偿献血宣传教育 突出事迹描述 二、 无偿献血捐赠 捐 款 数 额 捐款对象 及用途 捐 款 时 间 捐 赠 设 备 设 备 折 价 捐赠对象及用途 捐 赠 时 间 总价值 注：1.此表用于长年为无偿献血事业做出贡献的单位或个人申报奖项时填写。军队单位和个人填报要求代号、番号、职务 同时填写完整。 2.此表由省级卫生行政部门、红十字会和军队各大单位卫生部门汇总后统一填写。 表3 无偿献血志愿服务奖申报表 省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章) 填表人： 填表时间： 姓名 性别 年龄 证件号 志愿服务累计时间（小时） 申请奖项 累计服务年限（年） 一星级 二星级 三星级 四