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附件2： 总编号: 哈尔滨工业大学教学名师奖 申 请 表 申 请 人 主讲课程 院系名称 填表时间 2009 年 月 日 哈尔滨工业大学教务处制 填 表 说 明 1．本表应以Word文档格式直接打印，不要以剪贴代填。 2．封面总编号由教务处统一编写。 3．第1页至第6页由申请人填写，所在院系负责审核。所填内容必须真实、可靠。 4．教学论文及著作一栏中，所填论文或著作须已刊出或出版,截止时间是2009年2月28日。 5．教学手段是指多媒体课件、幻灯、投影等。使用情况是指是否经常使用及熟练程度。 6．如表格篇幅不够，可另附纸。 一、申请人基本情况 姓 名 出生年月 性 别 政治面貌 民 族 最终学历（学位） 授予单位 授予时间 参加工作时间 高校教龄 专业技术职务 行政职务 固定电话 移动电话 传 真 邮 编 联系地址 电子信箱 何时何地 受何奖励 主要学习、工作简历 起止时间 学习/工作单位 所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务 ─ 1 ─ 二、申请人教学工作情况 1．近四年主讲课程情况 课程名称 起止时间 本人讲授学时 授课班级名称 总人数 选用教材或主要参考书情况 名称 作者 出版社 出版时间 教学内容更新或教学方法改革情况 教学手段开发、应用情况 ─ 2 ─ 2．同时承担的其他课程情况 课程名称 起止时间 学时 授课班级名称 3．其他教学环节 （含指导本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计及指导研究生等） 4．承担教学改革项目情况 项目名称 项目来源 经费（万元） 主持或参加 起止日期 ─ 3 ─ 5．主要教学改革与研究论文、著作及自编教材情况 论文（著）题目/教材名称 期刊名称、卷次/出版社 时间 6．教学获奖及成果推广应用情况 （教学获奖注明本人排名及时间、推广应用范围。） 7．申请人近期教学改革设想 8．申请人对青年教师的培养情况 ─ 4 ─ 三、申请人科研工作情况 科 研 简 况 汇 总 出版专著（译著等） 部。 获奖成果共 项；其中：国家项目 项， 省部项目 项。 目前承担项目共 项；其中：国家项目 项，省部项目 项。 近三年（2006－2008年）支配科研经费共 万元，年均 万元 最有代表性的成果 序号 成果（获奖项目、论文、专著） 名称 获奖名称、等级或鉴定单位，发表刊物，出版单位，时间 署名次序 1 2 3 目前承担的主要项目 序号 项目名称 项目来源 起讫时间 科研 经费 本人承 担工作 1 2 3 ─ 5 ─ 具有代表性的论文清单（限填不超过10篇） 序号 论文名称 作者（*） 发表日期 发表刊物、会议名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：（*）作者姓名后括号内填写署名次序。 本人签字: 2009年 月 日 ─ 6 ─ 四、推荐、评审意见 院（系）推荐意见（不少于500字） （公章） 负责人（签字） 2009年 月 日 学校评审 委员会意见 （公章） 负责人（签字） 年 月 日 ─ 7 ─