附件资质延续登记表2012.doc-附件1.doc

附件1 资质延续登记表 机构名称： （盖章） 填报日期： 年 月 日 贵州省国土资源厅制 填 表 须 知 本表应使用计算机打印，不得随意涂改。数字均使用阿拉伯数字。 本表第一至第七部分由申请换证登记机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 材料复印件需装订成册，并按顺序打上页码。 一、法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的地质灾害 资质核定登记表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受国土资源行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 原资质内容及有效期 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 身份证号码 毕业 院校 所学 专业 毕业时间 职称等级 职称专业 任职时间 从事专业类别 备注 注：外聘专业人员需在备注栏内注明并提供相关资料 六、资质单位业绩统计表 序号 项目名称 级别 项目负责人 身份证号码 毕业 院校 所学 专业 备案或审查的国土部门 项目完成 时间 有无委托书 有无合同 有无竣工验收文件或备案表 序号 设备仪器名称 性别 是否租赁 技术指标 单位 数量 购置年份 尚余服务年限 设备仪器完好情况 任职时间 设备仪器类别 备注 七、资质单位设备清单表 八、申请审批情况 申报核定资质内容： 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 贵州省国土资源厅地质环境处审核意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 资质证书编号 有效期 年 月 日 至 年 月 日 9