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石景山区医师定期考核人员申报表 医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系电话： 年 月 日 序号 姓名 性别 医师执业 证书编号 拟采用考核程序 类别 专业 继续教育 IC卡号 2013年 度学分 2014年 度学分 参加考核 医师签名 一般 程序 同行 评议 规培合格/职称晋升 注：1、本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构 2、符合同行评议、规培合格和职称晋升的医师提供相关材料复印件