2015年台湾地区免试生入学申请表.doc

2015年臺灣地區免試生入學申請表 個人基本情況 姓名（中文） 性 別 貼照片 姓名（英文） 出生日期 身份證號碼 臺胞證號碼 現就讀學校 出 生 地 通 訊 地 址 聯繫電話（含區號） 行動電話 電 子 郵 件 傳真號碼 緊急聯絡人及電話 選報專業（類）志願（請根據“附錄一”按優先順序填寫） 專業（類）志願順序 （請勿填寫“分流專業”） 第一專業（類）志願 第二專業（類）志願 第三專業（類）志願 第四專業（類）志願 第五專業（類）志願 本人是否願意被錄取到其他專業（類），請在方框內打（√） □是 □否 中學教育情況 就讀中學名稱 國家（地區） 時 間 受教育程度（例如高中） 開始時間 終止時間 臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本） 科 目 國文 英文 數學 社會 自然 備註 成 績 實得級分 級 距 標 準 總 級 分 標 準 中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長 請填寫你參加過的社會活動，主要包括以下幾個方面：（1）學術活動：主要包括參加的各類學科競賽、科研活動