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中原大学师生暨校友自行车环岛守护台湾活动.doc
中原大學師生暨校友自行車環島守護台灣活動
師生報名表
身分類別 □教師 □行政主管 □職員 □學生 基本資料 姓 名 人事代碼 單位職稱 學 號 系 級 身分證字號 性 別 出生日期 民國 年 月 日 血 型 連絡電話 住 家 行動電話 緊急聯絡人 姓 名 連絡電話 □本人願意參與中原大學師生暨校友自行車環島守護台灣活動(本活動免費提供上衣制服、自行車、全程食宿及意外險，並提供公假證明及報請校方獎勵)
本人選擇 □西軍(西岸路線-483公里) □東軍(東岸路線-461公里)
(最後仍須由教練視個人體能狀態作適宜安排)
□本人身體健康、體能狀況良好，足以勝任自行車環島行程
□本人曾參與自行車運動協會活動、路跑活動、元旦升旗，並持有以上相關完賽證明文件(請註明 年份及活動名稱)。 註：
* 請於3/12(三)上午10:00至體育室辦理報到，繳驗完賽證明，或參加體能測驗(男5000、女3000公尺)
* 經報名及培訓完成後，是否入選參與主力車隊，主辦單位擁有最後決定權。
本人簽名
家長同意簽名 (學生參與活動所需) 報名日期：103年 月 日
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