常州大学校外实习基地（单位）基本情况登记表.doc

常州大学校外实习基地（单位）基本情况登记表 学院 填表人 填表日期 年 月 日 实习基地名称 建立关系时间 学生进入实习基地（单位）时间 年 月 签署协议（挂牌）时间 年 月 面向专业 已培养学生数 实习场所面积（m2） 基地负责人 联系电话 基地设备总值（万元） 接受实习生数（人/年） 学校指导教师人数 基地指（辅）导人员人数 本校实习指导教师及基地指（辅）导人员基本情况 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 所学（从事）专业 指导实践内容 实习基地（单位）简介和建设情况： 实习基地介绍和建设情况包含：①场所是否稳定，设施是否满足实习要求；②实践教学的目的和内容；③指导教师和辅导人员队伍状况；④科研和技术生产活动情况；⑤因材施教开发学生潜能的实习项目等。 另附：学校与基地签署协议书复印件。 学院（签章） 主管领导