重症患者-.pptVIP

* 癫痫持续状态的监护 3、胸部X线? 胸部X线检查主要反映肺部的变化、肋骨骨折和肩关节脱位。大约1/3的癫痫持续状态患者会出现吸入性肺炎，少数患者因长时间抽搐和缺氧而并发肺水肿。 4、血气 血气监护可以及时发现酸碱平衡失调。癫痫持续状态的患者经常出现呼吸性酸中毒，有时也会并发代谢性酸中毒。大多数酸碱平衡失调在癫痫持续状态控制后2～4h内消失。  * 癫痫持续状态的监护 5、血和尿中肌红蛋白 长时间强直一阵挛发作会使得横纹肌溶解，肌肉中的肌红蛋白大量释放进人血液。并且从尿中排出产生肌红蛋白尿，肌红蛋白可以对肾脏产生损害，因此有必要监测血及尿中血红蛋白浓度床旁肌红蛋白监测一般金标免疫测定。  * 癫痫持续状态的治疗 1、呼吸道管理 癫痫持续状态的患者大都有缺氧和二氧化碳贮留情况，为了改善缺氧和二氧化碳贮留、预防吸人性肺炎、防止使用安定类药物时的呼吸停止，往往需要气管插管。气管插管后，如果血氧饱和度可以改善保持正常水平，可不使用机械通气，否则使用呼吸机进行辅助呼吸 。 * 癫痫持续状态的治疗 2、补液 癫痫持续状态的患者要迅速开通两个静脉通道，以便于使用抗癫痫药物和补液。频繁抽搐的患者补充生理盐水，200ml?/h。以防止肌红蛋白血症导致的肾功能衰竭。对于有脱水征象的患者，要补充一定量的液体 、癫痫持续状态的患者很多并发代谢性酸中毒，如果血pH值低于7.?0，就应该使用碱性液体，如5％碳酸氢钠，以使得酸中毒得以纠正。 其他形式的水电平衡紊乱，包括钠、钾、氯代谢障碍也要纠正。  * 癫痫持续状态的治疗 3、抗癫痫药物? 选择合适控制癫痫的药物终止抽搐是治疗的关键，一般首选安定10mg，缓慢静脉注射。55％的患者可以终止发作。另一安定类药物劳拉西泮(Lorazepam)可以4mg，静脉注射，可使80％的患者终止发作。如果这两种药物不能终止发作的话，可使用其他终止发作的药物.包括苯妥英、磷苯妥英(Fosphenytoin?)、咪达哇仑(Nlidazolam?)、戊巴比妥、利多卡因和异氟醚等。 * 癫痫持续状态的治疗 4、控制脑水肿? 频繁抽搐，会发生脑缺氧，脑水肿，因此需要加用脱水剂，如甘露醇和「或」甘油注射液。  5、抗感染 意识障碍容易并发肺部和泌尿系感染，适当加用抗生素。  * 呼吸肌麻痹的监护和治疗 呼吸是维持生命的必要条件，在中枢神经、周围神经和肉病变时，可以引起服肌和肋间肌严重障碍，影响外呼吸的功能，导致通气或换气功能不全而致呼吸衰竭.  * 呼吸肌麻痹的临床表现 1、呼吸困难? 呼吸肌不全麻痹时，呼吸节律正常，但幅度变小，肋间肌不全麻痹时，胸廓呼吸运动减弱，呼吸频率先增快，后转为浅而慢，患者呈腹式呼吸。隔肌不全麻痹时，腹式呼吸减弱.肋间肌和肠肌广泛受累时，腹式呼吸明显减弱，呼吸更为困难，辅助呼吸肌活动加强，出现抬头、伸颈、提肩等费力的呼吸动作，并且出现鼻翼煽动、紫绀、咳嗽无力、痰液瘀积等现象。  * 呼吸肌麻痹的临床表现 2、低氧血症 表现为面色苍白、唇甲紫绀、呼吸困难、胸闷、心悸和心率加快.一般来讲，当血氧饱和度降至93％时，心率增加40％；降至72％时，心率增加30％。随着缺氧加重，使心搏出量减少和中枢神经系统受累，出现血压下降和精神症状。轻度低氧血症时无紫绀，此时动脉血氧分压(PaO2)?6.?67kPa?(50mmHg?)，动脉血氧饱和度(SaO2)80％；中度低氧血症时有紫绀，此时PaO2为4.?00～6.?67kPa?(30～50mmHg)，SaO2为60％～80％；重度低氧血症时显著紫绀，此时PaO2?4.?00kPa?(30mmHg)，SaO2??60％。  * 呼吸肌麻痹的临床表现 3、二氧化碳贮留 因CO2的弥散力比O2大20-30倍，因此CO2的贮留往往发生于缺O2之后。CO2贮留时出现中枢抑制症状，同时伴有呼吸表浅，血压下降，脉压差加大，面色潮红，巩膜充血，结膜水肿。 4、酸碱失衡 正常股动脉血液pH为7.?35～7.?45，低于7.35为酸中毒，高于7.45为碱中毒。呼吸肌麻痹时，往往缺O2:和CO2贮留并存，因此出现呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒.酸中毒时表现为周围血管扩张，口唇樱红，软弱嗜睡，头痛，恶心，呕吐，尿量减少，出汗，意识障碍，呼吸深而有力。 * 呼吸肌麻痹的临床表现 5、血气分析 如上所述，呼吸肌麻痹时发生缺O2、CO2贮留和酸碱平衡失调，这些情况的诊断除了依靠临床表现外，更为准确的方法是血气分析。  * 呼吸肌麻痹的治疗 1、吸氧 2、机械通气 3、抗感染 4、纠正酸碱水电平衡紊乱 5、治疗原发病 * 推荐意见—中华医学会重症医学分会2006 推荐意见1:重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持